ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
ІММАРД
(IMMARD)
Cклад:
діюча речовина: hydroxychloroquine;
1 таблетка містить гідроксихлорохіну сульфату 200 мг;
допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний, кальцію гідрофосфат, кремнію діоксид колоїдний безводний, полісорбат 80, тальк, магнію стеарат, гіпромелоза, титану діоксид (Е 171), поліетиленгліколь 6000.
Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.
Фармакотерапевтична група.
Протималярійні засоби. Код АТС P01B A02.
Клінічні характеристики:
Показання.
Лікування ревматоїдного артриту, ювенільного ревматоїдного артриту, дискоїдного та системного червоного вовчака, дерматиту, причиною виникнення або погіршення перебігу якого є дія сонячного світла.
Малярія: для лікування гострих нападів і пригнічення малярії, спричиненої Plasmodium vivax, P.ovale і P.malariae, а також чутливими штамами P.alciparum; для радикального лікування малярії, спричиненої чутливими штамами P.falciparum.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до похідних 4-амінохіноліну. Попередня макулопатія, ретинопатія, макулопатія, захворювання нирок, печінки, центральної нервової системи, крові, порфірія. Хворі з рідкісними вродженими аномаліями, такими як непереносимість галактози, дефіцитом лактази Лаппа або синдромом мальабсорбції глюкози-галактози. Період вагітності і годування груддю. Діти з ідеальною масою тіла менше 31 кг.
Спосіб застосування та дози.
Іммард призначений для перорального застосування.
Дорослі та пацієнти літнього віку. Необхідно застосовувати мінімальну ефективну дозу. Ця доза не повинна перевищувати 6,5 мг на кг маси тіла (у розрахунку на ідеальну, а не фактичну масу тіла хворого) на добу та повинна становити або 200 мг, або 400 мг на добу.
Для пацієнтів, які можуть застосовувати дозу 400 мг на добу. Початкову добову дозу 400 мг розподіляють на 2 прийоми. Доза може бути зменшена до 200 мг, якщо не спостерігається очевидного покращання стану хворого. Підтримуюча доза повинна бути збільшена до 400 мг на добу у разі зменшення ефективності препарату.
Діти. Необхідно застосовувати мінімально ефективну дозу, яка не повинна перевищувати 6,5 мг на кг ідеальної маси тіла на добу. Тому таблетки по 200 мг не можна застосовувати для лікування дітей з ідеальною масою тіла менше 31 кг.
Пригнічення малярії.
Дорослі: 400 мг в один і той самий день тижня.
Діти з ідеальною масою тіла більше 31 кг. Тижнева пригнічувальна доза становить 6,5 мг на кг маси тіла, однак, незалежно від маси тіла, вона не повинна перевищувати дозу, рекомендовану для дорослих.
Якщо дозволяють обставини, то пригнічувальну терапію необхідно розпочинати за 2 тижні до поїздки в ендемічну зону. Однак якщо це неможливо, то дорослим можна призначити початкову подвійну (навантажувальну) дозу 800 мг, а дітям – 12,9 мг на кг маси тіла (але не більше 800 мг), розподілену на 2 прийоми з інтервалом у 6 годин. Пригнічувальну терапію слід продовжувати протягом 8 тижнів після від’їзду з ендемічної зони.
Лікування гострих нападів малярії.
Дорослі. Початкова доза становить 800 мг, потім ще через 6 - 8 годин 400 мг і по 400 мг упродовж двох наступних діб (всього 2 г гідроксихлорохіну сульфату). Як альтернативний метод, який також довів свою ефективність, можливе однократне застосування препарату у дозі 800 мг. Доза для дорослих може бути розрахована з урахуванням маси тіла, як для дітей (дивіться нижче).
Діти з ідеальною масою тіла більше 31 кг. Загальна доза 32 мг на кг маси тіла (але не більше 2 г) застосовується впродовж 3 днів, як вказано нижче.
Перша доза: 12,9 мг на кг маси тіла (але не перевищуючи разової дози 800 мг).
Друга доза: 6,5 мг на кг маси тіла (але не більше 400 мг) через 6 годин після прийому першої дози.
Третя доза: 6,5 мг на кг маси тіла (але не більше 400 мг) через 18 годин після прийому другої дози.
Четверта доза: 6,5 мг на кг маси тіла (але не більше 400 мг) через 24 години після прийому третьої дози.
Кожну дозу необхідно приймати під час їжі або запивати склянкою молока.
Гідроксихлорохін має кумулятивну дію, тому для досягнення терапевтичного ефекту потрібно декілька тижнів, тоді як незначні побічні ефекти можуть виникати досить рано. Якщо при лікуванні ревматичного захворювання стан хворого не покращується впродовж 6 місяців, лікування слід припинити. При хворобах, пов’язаних із підвищеною чутливістю до світла, лікування повинно бути обмежено періодами максимальної експозиції світлом.
Побічні реакції.
З боку органа зору: можливе виникнення ретинопатії зі зміною пігментації та появою дефектів поля зору, однак якщо рекомендовану добову дозу не перевищувати, то це явище виникає рідко. На ранній стадії ретинопатія оборотна після відміни препарату. Якщо Іммард вчасно не відмінити, існує ризик прогресії ретинопатії навіть після відміни препарату.
Зміни сітківки спочатку можуть бути безсимптомними або вони можуть проявлятися парацентральною, перицентральною чи скроневою скотомою або порушенням колірного зору.
Можуть спостерігатися зміни рогівки, включаючи набряк і помутніння. Вони можуть бути безсимптомними або викликати такі порушення, як поява ореолів, нечіткість зору чи фотофобія. Ці зміни можуть бути тимчасовими та оборотними при припиненні лікування.
Нечіткість зору може бути спричинена порушенням акомодації, залежить від дози й оборотна.
З боку шкіри: рідко – шкірні висипання, свербіж, зміни пігментації шкіри та слизових оболонок, знебарвлення волосся та алопеція. Ці зміни зазвичай швидко минають після припинення лікування. Можливі бульозні висипання, включаючи поодинокі випадки мультиформної еритеми та синдрому Стівенса-Джонсона, світлочутливість і окремі випадки ексфоліативного дерматиту; дуже рідко − гострі генералізовані екзантематозні пустульозні висипання, які необхідно відрізняти від псоріазу, хоча гідроксихлорохін може спричинювати загострення псоріазу. Це може бути пов'язано з підвищенням температури та гіперлейкоцитозом. Після відміни препарату прогноз зазвичай сприятливий.
З боку травного тракту: нудота, пронос, анорексія, абдомінальний біль; рідко − блювання. Ці симптоми зазвичай минають відразу ж після зниження дози або припинення лікування.
З боку центральної нервової системи: запаморочення, вертиго, шум у вухах, втрата слуху, головний біль, нервозність, емоційна нестійкість, токсичні психози та судоми.
З боку кістково- м’язової системи: міопатія скелетних м'язів або нейроміопатія, що призводять до прогресуючої слабкості та атрофії проксимальних груп м'язів. Міопатія може бути оборотною після відміни препарату, але для повного одужання може знадобитися декілька місяців.
Можуть спостерігатися помірні сенсорні зміни, пригнічення сухожильного рефлексу та аномальна нервова провідність.
З боку серцево-судинної системи: у поодиноких випадках − кардіоміопатія.
При виявленні порушень провідності (блокада пучка Гісса / атріовентрикулярна блокада), а також гіпертрофії обох шлуночків слід запідозрити хронічну інтоксикацію. Відміна препарату може призвести до відновлення провідності.
З боку системи крові: рідко − пригнічення функції кісткового мозку; у поодиноких випадках – анемія, апластична анемія, агранулоцитоз, лейкопенія та тромбоцитопенія.
Гідроксихлорохін може спричиняти загострення або погіршувати перебіг порфірії.
Гепатобіліарні порущення: зміни показників функціональних проб печінки, повідомлялося про декілька випадків фульмінантної печінкової недостатності.
Реакції підвищеної чутливості: кропив’янка, ангіоневротичний набряк і бронхоспазм.
Передозування.
Передозування 4-амінохінолінів особливо небезпечне для немовлят, оскільки прийом навіть 1 - 2 г може призвести до летальних наслідків.
Симптоми: головний біль, порушення зору, серцево-судинний колапс, судоми, гіпокаліємія, порушення ритму та провідності, за якими настає раптово рання зупинка дихання та серця. Лікування. Оскільки ці ефекти можуть розвитися відразу ж після прийому значної дози препарату, то слід негайно провести симптоматичне лікування. Вміст шлунка необхідно негайно видалити, викликавши блювання або промивши шлунок. Активоване вугілля в кількості, що як мінімум у п'ять разів перевищує прийняту кількість препарату, може припинити подальшу його абсорбцію, якщо активоване вугілля вводиться у шлунок через зонд після промивання та не пізніше, ніж через 30 хв після прийому препарату.
У випадку передозування слід розглянути можливість парентерального введення діазепаму. Доведено, що цей препарат може зменшити явища кардіотоксичності, викликані хлорохіном.
За необхідності слід вживати заходи для підтримування дихання та протишокову терапію.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Протипоказаний у період вагітності та при годуванні груддю.
Діти.
Необхідно застосовувати мінімально ефективну дозу, яка не повинна перевищувати 6,5 мг на 1 кг ідеальної маси тіла на добу. Тому таблетки по 200 мг не можна застосовувати для лікування дітей з ідеальною масою тіла менше 31 кг.
Особливості застосування.
Загальні.
Частота виникнення ретинопатії, якщо не перевищується рекомендована добова доза, невелика. Перевищення рекомендованої добової дози збільшує ризик виникнення ретинопатії та прискорює цей процес.
Перед початком курсу лікування препаратом Іммард усі пацієнти повинні пройти офтальмологічне обстеження. Надалі таке обстеження слід проводити принаймні кожні 12 місяців.
Під час офтальмологічного обстеження необхідно перевірити гостроту зору, провести ретельну офтальмоскопію та фундоскопію, а також дослідження центрального поля зору з червоною мішенню та колірного зору.
Обстеження слід проводити частіше, адаптувавши його до особливостей окремого пацієнта, у наступних випадках:
– добова доза препарату перевищує 6,5 мг на кг ідеальної (не збільшеної) маси тіла; використання показника фактичної маси тіла під час розрахунку дози препарату для хворих з надмірною масою тіла може призвести до передозування;
– ниркова недостатність;
– гострота зору нижче 6/8;
– вік > 65 років;
– кумулятивна доза більше 200 г.
Лікування препаратом Іммард слід негайно відмінити, якщо у пацієнта спостерігаються пігментні порушення, дефекти поля зору або інші відхилення від норми, які не можна пояснити порушенням акомодації чи наявністю помутніння рогівки. Необхідно продовжувати спостереження за станом таких хворих, оскільки ці зміни можуть прогресувати.
У разі появи будь-яких розладів зору, в тому числі при порушенні колірного зору, пацієнтам слід порадити негайно припинити прийом препарату та звернутися до свого лікаря.
Іммард слід з обережністю застосовувати для лікування хворих, які приймають ліки, що можуть викликати побічні реакції з боку органа зору чи шкіри.
З обережністю застосовувати препарат:
– при лікуванні пацієнтів з захворюванням печінки або нирок, а також якщо пацієнти приймають ліки, що можуть негативно вплинути на функцію цих органів. У пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок або печінки необхідно визначати рівень гідроксихлорохіну в плазмі крові та корегувати дозу препарату відповідним чином;
– у пацієнтів з тяжкими шлунково-кишковими, неврологічними та гематологічними ушкодженнями.
Хоча ризик пригнічення функції кісткового мозку низький, рекомендується періодично проводити аналіз крові, оскільки можуть виникати анемія, апластична анемія, агранулоцитоз, лейкопенія та тромбоцитопенія. При виявленні патологічних змін застосування препарату Іммард слід припинити.
З обережністю слід застосовувати препарат для лікування пацієнтів, чутливих до хініну, які мають дефіцит глюкози-6-фосфат-дегідрогенази, хворим, які страждають на хронічну гематопорфірію, оскільки перебіг цих захворювань під впливом гідроксихлорохін може погіршуватися, а також хворим на псоріаз, оскільки зростає ризик виникнення шкірних реакцій.
Маленькі діти особливо чутливі до токсичної дії 4-амінохінолінів; тому пацієнтів необхідно попередити про те, що Іммард необхідно зберігати у недоступному для дітей місці.
У пацієнтів, які приймають препарат впродовж тривалого часу, необхідно періодично проводити дослідження функції скелетних м’язів та сухожильних рефлексів. При виникненні м’язової слабкості препарат слід відмінити.
Малярія. Гідроксихлорохінін неефективний відносно хлорохінрезистентних штамів P. falciparum, неактивний щодо екзоеритроцитних форм P. vivax, P. ovale та P. мalariae. Тому Іммард не запобігає ні інфікуванню цими мікроорганізмами при застосуванні в профілактичних цілях, ні рецидиву хвороби, спричиненої ними.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.
Оскільки невдовзі після початку лікування може виникати порушення акомодації, пацієнти повинні бути обережними при керуванні транспортом і виконанні робіт, що потребують підвищеної уваги. Якщо цей стан не проходить самостійно, він минає при зменшенні дози чи припиненні лікування.
Взаємодія з лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Гідроксихлорохіну сульфат може спричинити підвищення рівня дигоксину у плазмі крові, тому у хворих, які отримують комбіновану терапію, слід регулярно контролювати рівень дигоксину у сироватці.
Гідроксихлорохіну сульфат може вступати в деякі з відомих взаємодій хлорохіну, навіть якщо про це немає публікацій. До них належать: посилення безпосередньої блокуючої дії аміноглікозидних антибіотиків на нервово-м’язовий синапс; інгібування його метаболізму під впливом циметидину, що призводить до збільшення концентрації антималярійного препарату у плазмі крові; антагонізм дії неостигміну та піридостигміну; зменшення утворення антитіл у відповідь на первинну імунізацію інтрадермальною людською диплоїдно-клітинною вакциною сказу.
Як і у випадку з хлорохіном, прийом антацидних засобів може зменшити абсорбцію гідроксихлорохіну, тому інтервал між прийомом Іммарду та антацидних засобів повинен бути не менше 4 годин.
Оскільки гідроксихлорохін може підсилювати ефект гіпоглікемічних засобів, може бути потрібно зменшити дози інсуліну або антидіабетичних препаратів.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Антималярійні засоби, такі як хлорохін і гідроксихлорохін, мають декілька фармакологічних дій, що обумовлюють їх терапевтичний ефект при лікуванні ревматичних захворювань, хоч роль кожного з цих механізмів невідома. Ці дії включають взаємодію із сульфгідрильними групами, зміну активності ферментів (у тому числі фосфоліпази, НАДН-цитохром С-редуктази, холінестерази, протеаз і гідролаз); зв'язування з ДНК; стабілізацію лізосомальних мембран; інгібування створення простагландину; інгібування хемотаксису і фагоцитозу поліморфноядерних клітин; можливе втручання у синтез моноцитами інтерлейкіну 1 і інгібування вивільнення нейтрофілами супероксиду.
Фармакокінетика. Механізм дії, фармакокінетика та метаболізм гідроксихлорохіну подібні до хлорохіну. Після перорального прийому гідроксихлорохін швидко та майже повністю абсорбується. В одному з досліджень середні пікові концентрації гідроксихлорохіну після прийому здоровими добровольцями разової дози 400 мг коливалися від 53 - 208 нг/мл, при цьому середня концентрація становила 105 нг/мл. Середній час до досягнення пікової концентрації в плазмі становив 1,83 години. Середній період напіввиведення з плазми варіював залежно від часу, що пройшов після прийому, наступним чином: 5,9 години (при Cmax−10 годин), 26,1 години (при 10 - 48 годинах) та 299 годин (при 48 - 504 годинах). Споріднена сполука та її метаболіти широко розподіляються по всьому організму, виводяться переважно з сечею, при цьому в одному дослідженні було продемонстровано, що через 24 години було виведено лише 3 % введеної дози.
Фармацевтичні характеристики.
Основні фізико-хімічні властивості: круглі, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою білого кольору.
Термін придатності.
2 роки.
Умови зберігання.
Зберігати при температурі не вище 25 °С.
Зберігати в недоступному для дітей місці.
Упаковка.
По 10 таблеток у блістері; по 3 блістери в картонній упаковці.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
Іпка Лабораторіз Лімітед.
Місцезнаходження.
48, Кандивлі, Індастріал Естейт, Мумбай 400 067, Індія.e