Недосконалий остеогенез (osteogenesis imperfecta)

Це захворювання було відоме вже давно, на що вказує описаний Лузітаном (Lusitans) у 1637 році випадок народження дитини з переломами кісток. Також Шосі (Schosie, 1716) і Амманд (Ammandt, 1719) спостерігали дітей із множинними переломами кісток і пов'язували це з внутрішньоутробним рахітом.

У 1788 році Парро (Parrot) висловив ду­мку про те, що внутрішньоутробні перело­ми є наслідком природженого сифілісу, тому що внутрішньоутробного рахіту не буває. Із часом і сифіліс був виключений як чин­ник цієї хвороби.

У 1825 році Лобштейн повідо­мив про трьох хворих різного віку, у яких без поважних причин часто виникали пе­реломи кісток, і запропонував назвати це захворювання "osteopsathyrosis idiopatica".

У 1849 році Вролік описав син­дром крихкості кісток із множинними переломами, які виникали внутрішньоутроб-но або після народження, і дав йому назву "osteogenesis imperfecta", якою користує­мось дотепер.

Хоча спочатку вважали, що захворюван­ня, описані Лобштейном та Вроліком, є різ­ними, але Лозер (Looser) у 1906 році вказав на спільну сутність варіантів цієї хвороби і запропонував користуватись назвою "osteogenesis imperfecta congenita et tarda".

Клініцисти розрізняють дві форми не­досконалого остеогенезу — ранню (внутрішньоутробну, або пренатальну), коли пере­ломи кісток виникають внутрішньоутробно або під час пологів, і форму постнатальну, або пізню.

Хоча вважали, що діти, народжені з пренатальною формою хвороби, нежиттєздатні і вмирають у перші місяці життя, але багато клініцистів вказують на можливу життєздатність цих дітей (Богданов Ф.Р., 1935; Терновский С.Д., 1953; Ельдельштейн Б.М., 1955).

Волков М.В. і Нефедьєва Н.М. (1974) вважають, що слід говорити про різномані­тність клінічних проявів хвороби. Тепер однозначно відомо, що чим раніше хвороба проявляється, тим важчий її перебіг і гір­ший прогноз.

У 1968 році Гремлау (Gremlau J.L.) виді­лив чотири стадії перебігу недосконалого остеогенезу:

1) латентну;

2) стадію переломів кісток;

3) стадію глухоти;

4) стадію стійкого остеопорозу.

Але вказані класифікації не дають аде­кватної відповіді на запитання про причи­ни виникнення хвороби. На жаль, не існує належної системи для розмежування варі­антів перебігу недосконалого остеогенезу, які бувають у дітей.

На основі генетичних досліджень бага­тьох авторів Сайленс (Sillence D., 1981) ви­ділив чотири типи хвороби, які на сьогодні можна прийняти як стандарт:

1) І і IV — хвороба з автосомно-домінант-ним типом успадкування і м'яким пере­бігом;

2) II — хвороба, при якій хворі помирають зразу після народження або дещо пізні­ше, внаслідок множинних патологічних переломів або легеневих інфекційних ускладнень;

3) III — захворювання з автосомно-рециси-вною формою успадкування; хворі жи­вуть нормально і мають в основному про­блеми в лікуванні переломів кісток.

Біохімічні дефекти локалізуються в од­ному або кількох мутованих генах COL І AI і COL І А2, включаючи а-І і а-2 ланцюги колагену І типу. Ці варіаційні мутації про­дукують гліцин, внаслідок чого порушуєть­ся власна структура проколагену (Schtrolovics R., Glorieux F.H., Travers R. et al., 1994).

Багато генетичних і біохімічних дослі­джень у цьому напрямку ще потребує пра­ці для уточнення специфічних для цієї хво­роби патологічних змін.

Краща класифікація дала б можливість поліпшити діагностику і лікування, врахо­вуючи виявлені біохімічні відхилення від норми в гетерогенетичних групах хворих.

Клінічні ознаки

Клінічні прояви захворювання різні за­лежно від типу хвороби і віку хворого, його індивідуальних, генетично зумовлених осо­бливостей. Як було відзначено, при прена­тальній формі хвороби діти народжуються дуже ослабленими, інколи нежиттєздатни­ми. Під час пологів, незважаючи на їхній нормальний перебіг, у дітей виникають пе­реломи кісток. При народженні іноді можна виявити деформації кінцівок після неправи­льного зрощення внутрішньоутробних пере­ломів. Клінічно діагноз недосконалого остео­генезу ґрунтується в основному на наявнос­ті викривлень кінцівок внаслідок повних і неповних переломів кісток, атрофії м'язів, блакитних склер і "бурштинового" кольору зубів. Пізніше переломи кісток виникають часто під час перепеленання дитини, купан­ня чи вдягання сорочечки, повзунків. Як правило, переломи бувають підокісними, з кутовим зміщенням уламків діафізів стегно­вої або плечової кістки, рідше кісток перед­пліччя і гомілки. Інколи трапляються пере­ломи кісток таза і хребта. Вони швидко зро­стаються — тому лікування необхідно розпочинати негайно. Слід відзначити, що переломів кісток кисті і стопи майже ніко­ли не буває. А після переломів не виника­ють псевдоартрози, хоча Обакевич P.M. і Блохін В.М. їх описували, що можна пояснити неправильним лікуванням.

У нелікованих дітей переломи зроста­ються з кутовими деформаціями сегментів кінцівок і вираженою гіпертрофічною мозоллю, яка пальпується. Кінцівки відносно тулуба є непропорційно короткими і дефо­рмованими.

Як було сказано, внаслідок частих, ін­коли множинних, переломів і легеневих запальних ускладнень діти з ранньою фор­мою хвороби помирають у перші дні або місяці після народження і дуже рідко до­живають до 10-річного віку.

Пізня форма недосконалого остеогене­зу може проявлятись переломами кісток у дітей, які вважаються здоровими, між 2 і 12 роками життя, рідше в юнацькому віці, і навіть у дорослих, хоча вважають, що після статевого дозрівання переломи кісток тра­пляються нечасто, а часом і зовсім відсутні.

При пізній формі недосконалого остеогенезу частота переломів буває різною, від декількох до десятків разів із різною лока­лізацією. Інколи в дітей виявляють дефор­мації кісток хребта і нижніх кінцівок без перенесених класичних переломів, що зу­мовлено мікротріщинами кісток. У довгих кістках, ребрах, ключиці не буває оскол­кових переломів, тому що діюча сила мала. Характер переломів кісток, перебіг їхньо­го зрощення не відрізняються від перело­мів при ранній формі недосконалого остеогенезу, і псевдоартрози майже ніколи не спостерігаються. Переломи супроводжу­ються болем, припуханням, крепітацією уламків тощо.

При цій хворобі у хворих завжди від­значається загальне недомагання; атрофія м'язів внаслідок щадного способу життя; слабкість зв'язково-капсульного апарату суглобів, що зумовлює їхню нестабільність, і навіть підвивихи чи вивихи. Можуть бути скривлення хребта і плоска грудна клітка.

Діагностика. Для недосконалого остеогенезу характерна тріада симптомів: підви­щена ламкість кісток, блакитність склер і туговухість. Туговухість розвивається посту­пово після статевої зрілості, внаслідок скле­ротичних змін і зрощення дрібних кісто­чок середнього вуха. Однак не в усіх випа­дках спостерігаємо глухоту при підвищеній ламкості кісток. Зате блакитність склер є постійною ознакою цього захворювання, вона зумовлена стоншенням склер і про­свічуванням пігменту судинної оболонки.

Діагностика недосконалого остеогенезу не завдає значних труднощів. Вона ґрунту­ється на вказаній тріаді симптомів, але ос­новним є часта ламкість довгих трубчастих кісток.

Бувають випадки, коли при народженні дитини з ранньою формою хвороби вияв­ляють диспропорцію коротких і викривле­них кінцівок відносно нормального тулуба, що може дати привід запідозрити хондродистрофію. Але нормальна голова і лице та виявлені потовщення змозолілих кісток у місцях кутових деформацій внаслідок не­правильного зрощення внутрішньоутробних переломів є підставою для встановлення правильного діагнозу.

У дітей молодшого віку можна сплутати недосконалий остеогенез із рахітом або ін­фантильною формою остеомаляції, виявив­ши деформацію грудної клітки, викривлення кінцівок і хребта, але уважне вивчення анам­незу і обстеження виключає цю патологію.

У літературі описані випадки, коли не­рівномірну осифікацію значної гематоми, що утворилася після перелому кістки, тра­ктували як пухлину — псевдосаркому.

Обов'язковим методом є рентгенологі­чне обстеження хворих на недосконалий остеогенез. На рентгенограмах скелета ви­являють різноманітні патологічні зміни в кістках, які залежать від віку хворого, фор­ми захворювання та особливостей перебі­гу хвороби. При ранній формі захворюван­ня рідко доводиться обстежувати дітей ре­нтгенологічно, тому що уважне клінічне обстеження дитини ортопедом після наро­дження дає підставу встановити або запі­дозрити правильний діагноз. А у дітей, які залишились живими, патологічні переломи кісток трапляються настільки часто, що не­має потреби в рентгенодіагностиці.

При пізній формі недосконалого остео­генезу проводять рентгенологічне обстежен­ня дітей, підлітків і, особливо, дорослих при переломах кісток зі зміщенням уламків чи неправильному їхньому зрощенні, щоб ви­рішити питання про вибір методу лікуван­ня і корекції деформацій.

На рентгенограмах у дітей довгі труб­часті кістки мають потоншений кірковий шар із широкою кістково-мозковою поро­жниною. Кірковий шар може бути товщи­ною 0,3-0,1 см. Характерним є остеопороз, інколи кістка стає настільки прозорою, що за інтенсивністю тіні її важко відрізнити від тіні м'яких тканин. Губчаста кістка має широкопетлеву і сітчасту будову. Епіфізи кісток у порівнянні з діафізами видаються потовщеними. Після численних переломів у кістках виявляють деформації, значні змозолілості, на фоні остеопорозу — остеосклеротичні ділянки. При кутових деформаціях довгих кісток на вершині викривлення мо­жна виявити лозерівські просвітлення, тоб­то зони перебудови кістки. Виноградова Т.П. (1951) вважає, що лозерівські зони виникають внаслідок мікропереломів у місцях най­більшого напруження кістки.

Структурні зміни трубчастих кісток вер­хніх і нижніх кінцівок ідентичні, але в ни­жніх кінцівках вони сильніше виражені у зв'язку з більшим статико-динамічним на­вантаженням.

При важкій формі недосконалого остеогенезу спостерігаються деформації тіл хре­бців зі скривленням хребта. Тіла хребців бувають подвійно ввігнутими ("риб'ячими") або сплющеними (платиспондилія) внаслі­док порушення енхондрального росту тіл хребців у висоту. На рентгенограмах кіст­ки таза також бувають деформованими, що проявляється зменшенням його кон'югат, протрузійним артрозом кульшових сугло­бів. Після частих переломів ключиць і ре­бер грудна клітка також деформується.

Такі рентгенологічні дані, як правило, виявляють в усіх хворих на недосконалий остеогенез, і тому інші рентгенологічні об­стеження не потрібні, хоча в літературі є дані про радіоізотопні дослідження, ангіо­графії кінцівок (Волков М.В., Нєфєдьєва Н.М, 1974).

Лабораторні дослідження крові і сечі дітей, хворих на недосконалий остеогенез, не виявляли якихось характерних ознак цього захворювання. Інколи при свіжих пе­реломах кісток спостерігалось збільшення ШОЕ. При біохімічних дослідженнях си­роватки крові показники вмісту кальцію і фосфору, а також активність лужної фос­фатази коливались у межах норми в різ­них вікових групах хворих, хоча (Вешде З., 1962; Біпке Р., 1965) виявляли підвищення активності кислої і лужної фосфатази. Де­яке підвищення активності лужної фосфа­тази Волков і Нефедьєва спостерігали у хворих зі свіжими патологічними перело­мами кісток. Арнаті (Агпаії еі аі., 1967), Фріке і Женльоз (1968) до­сліджували також білково-полісахаридні комплекси як основні компоненти сполуч­нотканинних структур, а Волков і Нефедь­єва — вуглеводи, які зв'язані з білками сироватки крові, і екскрецію глікопептидів із сечею. Показники цих досліджень залежали від клінічної форми недоскона­лого остеогенезу і вказували на порушен­ня метаболізму, на зміни в обміні білково-вуглеводних сполук сироватки крові та в екскреції глікопротеїдів із сечею.

Також досліджували обмін колагену як основного білка (95 %), який знаходиться у кістках, методом визначення кількості за­гального оксипроліну, який виділяється зі сечею, а також показників його кількості в сироватці крові і кусочках кісток, взятих під час операції. Встановлено, що вміст ко­лагену в кістках і екскреція оксипроліну з сечею були зниженими.

Волков М.В. і Нефедьєва Н.М. провели гормональні дослідження у дітей, хворих на недосконалий остеогенез. Ними встановле­но, що глюкокортикоїдна функція кори над­ниркових залоз була дещо порушеною, а інколи не відхилялась від норми. Крім того, ці порушення були різними залежно від віку хворих дітей. Частіше спостерігали підви­щення біологічно активної фракції 11-окси-кортикостероїдів плазми крові в дітей у віці до 10 років, а у старших надниркові залози забезпечували їхній нормальний рівень. Ав­тори пов'язують це з частотою виникнення переломів кісток у різних вікових групах.

Стосовно прогнозу слід ще раз підкрес­лити, що при ранній пренатальній формі недосконалого остеогенезу більшість осла­блених дітей помирає одразу після наро­дження або протягом перших місяців жит­тя внаслідок частих переломів і ускладнень різними запальними процесами. Більш сприятливий прогноз при пізній формі хво­роби, тому що в період статевого дозріван­ня переломи кісток трапляються щораз рі­дше, а у зрілому віці, з часом, вони не спо­стерігаються.

Лікування. Враховуючи те, що в дітей часті переломи патологічно змінених кісток швидко зростаються з тенденцією до дефор­мацій, дуже важливо надати дітям невідклад­ну допомогу і правильно лікувати їх. Прин­ципи лікування переломів при недосконало­му остеогенезі не відрізняються від загальноприйнятих у травматології. У випад­ках частих переломів кісток застосування інтрамедулярного металоостеосинтезу є профі­лактичним засобом можливих повторних пе­реломів і виникнення кутових деформацій.

У зв'язку з тим, що переломи кісток у дітей молодшого дошкільного віку лікують, як правило, консервативними методами, інколи виникають кутові деформації, які порушують статико-динамічну функцію нижніх кінцівок і спричиняють деформую­чий остеоартроз. Кутові деформації у дітей і дорослих, особливо кісток нижніх кінці­вок, необхідно усувати корегуючими остеотоміями зі застосуванням остеосинтезу сте­ржнями. Закритої остеоклазії тепер не за­стосовують, тому що, як правило, кістка ламається не на вершині деформації, а поза нею. При необхідності дітям рекомендують користуватись ортопедичними апаратами, а реабілітація дітей є дуже важливою.

При недосконалому остеогенезі найва­жливішим є запобігання переломам кісток. З хворими дітьми необхідно обережно по­водитися, зберігати щадний режим і при­значати загальнозміцнююче лікування. Ко­рисним є вживання препаратів кальцію, фосфору, заліза, полівітамінів, вітаміну D. У ранньому дитинстві призначають препа­рати тимуса, а старшим дітям — гормон ста­тевих залоз, щоб прискорити ріст кісток. Певну роль відіграє кварцове опромі­нення дітей.

Дітям призначають анаболічні стероїди (неробол per os протягом 4-6 тижнів курса­ми); тирокальцитонін (ТКТ), який гальмує процеси резорбції у кістках, прискорює про­цеси регенерації та сприяє інтенсивному відкладенню кальцію в білковому матриксі кісток. Добова доза тирокальцитоніну для дітей до 10 років становить 20 одиниць, для старших — 30 одиниць. Курс лікування чо­тири тижні. Одночасно з тирокальцитоніном треба призначати великі дози кальцію (глюконат кальцію до 2,0 г щоденно).

Діти, хворі на недосконалий остеогенез, повинні бути на диспансерному обліку і лікуватись. Необхідно орієнтувати їх на осво­єння щадних професій і правильне працевлаштування.