НОСОВА КРОВОТЕЧА

Носова кровотеча (epistaxis) виникає внаслідок місцевих або зага­льних причин. До місцевих причин належать травми, доброякісні та злоякісні новоутворення носової порожнини, атрофічний риніт, вираз­ки сифілітичної, туберкульозної чи іншої природи. Загальними причи­нами кровотеч із носа є захворювання серцево-судинної системи та крові, інфекційні захворювання, гіпо- або авітаміноз, вікарні кровотечі (замість відсутніх менструацій), підвищений артеріальний тиск, вели­ке фізичне навантаження, перегрівання організму тощо. Носові крово­течі нерідко зумовлені поєднанням місцевих та загальних причин.

Найчастішим місцем геморагії є передньонижній відділ носової пе­регородки - зона Кісельбаха. Судини в цій зоні лежать поверхнево та вкриті тонкою слизовою оболонкою. Вони містяться в ділянці хрящо­вого каркасу носа і тому легко травмуються навіть у разі незначних за силою ударів. Схильність до кровотеч із названої зони зумовлена та­кож значною частотою змін у слизовій оболонці цієї ділянки, спричи­нених викривленням носової перегородки, наявністю шипа або гребе­ня, обмеженою атрофією. Серед місцевих причин носових геморагій найчастішою є травма. Такі геморагії з'являються внаслідок поверхне­вих ушкоджень слизової оболонки носа самим хворим. Вони можуть виникати внаслідок необережних інструментальних маніпуляцій у носі. Крім зони Кісельбаха, в разі травми можуть спостерігатись по­шкодження судин великого калібру. Так, унаслідок важких травм об­личчя можуть пошкоджуватися передні та задні решітчасті артерії, крилоподібно-піднебінна артерія з її задніми носовими гілками та задньою артерією носової перегородки. Ушкодження травматичної етіології можуть уражати також і вени, які супроводжують названі ар­терії, а також кавернозні венозні тіла нижніх та середніх носових рако­вин, іноді кровотеча з носа буває значною і зумовлює велику крово­втрату. Такою вона може виявитись і за умови незначних за складністю травм, але частіше реєструється внаслідок глибоких ушкоджень лице­вого скелета, які супроводжуються переломами кісток обличчя, осно­ви черепа та розривом великих судин.

Легкі травми носа є наслідком нанесення саден під час намагання хворого видалити кірки, що прилипли до входу в ніс чи в його початко­вих відділах. Частіше такі кірки утворюються на носовій перегородці в разі атрофічного риніту. Видалення кірок сприяє пошкодженню прак­тично не захищених слизовою оболонкою стінок судин, які до того ж відрізнялись підвищеною ламкістю. Унаслідок відривання кірок може виникнути пошкодження всього шару слизової оболонки до хряща. Тут можуть виникнути виразки, які перфорують перегородку і є джере­лом найчастіше невеликих рецидивуючих кровотеч.

Кровотечі з носа можуть спостерігатись у разі доброякісних ново­утворень ЛОР-органів. До них можна віднести папіломи, ангіоми, ге­мангіоми носової порожнини та приносових пазух, а також юнацьку ангіофіброму носової частини горла. У зоні кровоточивого місця носо­вої перегородки, частіше в жінок під час вагітності або лактації, з'яв­ляється іноді так званий кровоточивий поліп (ангіофіброма). Сама на­зва цієї патології свідчить про її основний симптом — кровотечу, що періодично виникає.

Кровотеча — досить частий симптом злоякісних новоутворень носа та приносових пазух. За інтенсивністю ці новоутворення відрізня­ються полюсною різноманітністю. Іноді їх наявність виявляється лише за геморагічним характером ексудату або за присутністю в ньому домішок крові. У інших випадках кровотеча може бути інтенсивною і навіть зумовити легальний кінець у зв'язку з ерозією великих судин та крововтратою, котрі несумісні з життям.

Кровотеча практично завжди супроводжує операції в носовій по­рожнині та приносових пазухах, іноді вона виникає і в післяопе­раційний період попри всі заходи щодо її зупинки під час операції. Причини таких кровотеч різноманітні. Це і паралітична дилятація су­дин після оперативного втручання, і регіонарне підвищення тиску, частіше венозного, через порушення кровотоку або рефлекторні па­роксизм и кашлю та блювання, неякісне проведення та неадекватне за­стосування засобів гемостазу під час операції, гнійно-запальні усклад­нення, котрі інколи зумовлюють ерозію судин, післяопераційний розвиток тромбогеморагічного синдрому, не розпізнана до операції па­тологія системи гемостазу.

Виникнення носових кровотеч, переважно із зони Кісельбаха, може бути зумовлене гіпертонічною хворобою, атеросклерозом, симп­томатичною гіпертензією, великим колагенозом, низкою інфекційних захворювань, спадковими чи набутими змінами в судинах та системі гемостазу. Тяжкі кровотечі з носа спостерігаються в осіб із геморагічними діатезами, в групу яких входять гемофілія, геморагічна тромбастенія, хвороба Верльгофа, геморагічний васкуліт, капіляротокси­коз, хвороба Ослера тощо. Причини носових кровотеч у разі захворювань неоднакові: в одних хворих порушена система згортання крові, в інших - уражена судинна стінка. Захворювання органів кро­вотворення (лейкоз, гемоцитобластоз тощо), як правило, супроводжу­ються носовими кровотечами, а також кровотечами зі слизової оболон­ки інших локалізацій.

Визначити причину носової кровотечі інколи буває дуже складно. Обстеження хворого має бути спрямоване на вирішення таких питань: визначення причини кровотечі, чи порушена система згортання крові, чи не пов'язана кровотеча з якимось загальним захворюванням, яка крововтрата. Варто пам'ятати, що витікання крові з носа може спос­терігатись унаслідок легеневих, стравохідних, шлункових та посттрав­матичних внутрішньочерепних кровотеч. У той же час у хворих із но­совою кровотечею кров з носа може поступати в носову частину горла, а звідти заковтуватися чи аспіруватися. У подальшому ця кров може несподівано виділятися з рота під час кашлю або блювання. Визначен­ня джерела кровотечі здійснюється за допомогою риноскопії, фаринго­скопії та огляду інших ЛОР-органів. У разі носової кровотечі кров чис­та, під час нахилу голови вперед витікає з однієї чи обох половин носа, в разі закидання голови назад видно її стікання по задній стінці горла. У разі легеневої кровотечі кров спінена, фарингоскопічно не визна­чається її стікання, вона виділяється під час кашлю.

У деяких хворих помірна кровотеча може бути корисною (наприк­лад, у разі гіпертонічної хвороби), тому що вона, розвантажуючи кро­воносну систему, сприяє зниженню артеріального тиску.

За ступенем крововтрати розрізняють незначні, помірні та сильні (важкі) носові кровотечі. Незначні кровотечі, як правило, виникають із зони Кісельбаха, кров виділяється краплями або тонким струмочком упродовж короткого часу і частіше припиняється самостійно. Помірна носова кровотеча характеризується більшим виділенням крові, але не пе­ревищує 500 млу дорослої людини. При цьому гемодинамічні порушення коливаються в межах фізіологічної норми. Значні носові кровотечі найчастіше виникають у разі важких травм обличчя, коли ушкоджуються гілки основно-піднебінної чи очної артерії. Посттравматичні носові кро­вотечі нерідко характеризуються не тільки великою кількістю втраченої крові, але й рецидивом через декілька днів і навіть тижнів. Тяжкі носові кровотечі сприяють розвитку шоку різного ступеня.

Лікування. У разі виникнення носової кровотечі хворому надають положення напівсидячи з нахиленою вперед головою, призначають хо­лод на ділянку зовнішнього носа. Оскільки в більшості хворих (до 90—95%) кровотечі виникають із зони Кісельбаха, то варто притисну­ти крило носа до перегородки пальцем, можна з попереднім уведенням у передні відділи носової порожнини ватної кульки, просоченої ва­зеліновою олією. У разі незначних повторних кровотеч із передніх відділів носової перегородки можна інфільтрувати ділянку, що крово­точить, 5% розчином амінокапронової кислоти або припекти міцним розчином трихлороцтової кислоти, ляпісом або хромовою кислотою.

У разі локалізації джерела кровотечі в середніх та задніх відділах носової порожнини, як правило, необхідно проводити передню тампо­наду носа. Попередньо з метою знеболювання проводять дворазове змащування слизової оболонки 2% розчином дикаїну. Вузьку марлеву турунду (завдовжки до 70 см) просочують вазеліновою олією або яко­юсь гемостатичною речовиною і за допомогою носового пінцета уво­дять у носову порожнину, щільно заповнюючи всі її відділи. Під час уведення тампона слід бути обережним, щоб не травмувати слизову оболонку. Видаляють передній тампон через 1-2 доби.

За наявності інтенсивної кровотечі із задніх відділів носової по­рожнини інколи використовують задню тампонаду носа марлевим там­поном. Попередньо готують тампон із марлі, що відповідає розмірам носової частини горла. Цей розмір можна визначити приблизно, орієнтуючись на величину нігтьової фаланги великого пальця руки хворого. Спочатку уводять тонкий гумовий катетер по нижньому носо­вому ходу з будь-якого боку носа в носову частину горла, захоплюють його затискачем та виводять через рот назовні. Потім прив'язують 2 нитки від тампона до кінця трубки та виводять її назад через ніс. Потя­гуючи за нитки, тампон заводять за м'яке піднебіння в носову частину горла за допомогою вказівного пальця. Потім здійснюють передню тампонаду, причому марлеві тампони мають бути між двома нитками, які зав'язують навколо переднього тампона. Третій кінець нитки, що виходить із рота, прикріплюють липучим пластирем до щоки. Залиша­ють тампон на 1-у добу і тільки у виняткових випадках - на 2 доби, тому що тривале перебування тампона у носовій частині горла пов'язане з небезпекою інфікування середньою вуха через слухову трубу.

Для тампонади носа використовують також гумові пневматичні ба­лони різних конструкцій. Вони забезпечують герметичність носової порожнини та носової частини горла, як у разі задньої тампонади, але легше переносяться хворими. За умови затяжних та рецидивуючих но­сових кровотеч поряд із терапією основного захворювання, симптомом якого є кровотеча, доцільно призначати, крім місцевого, загальне ліку­вання, визначаючи показання до нього індивідуально. Для підвищення згортання крові призначають внутрішньовенно розчин амінокапроно­вої кислоти, етамзилат натрію, кальцію, хлорид, вітамін С, внутрішньом'язово вітамін К (вікасол), всередину рутин. Нерідко про­водять переливання крові, тромбоцитної маси, антигемофільної плаз­ми. У разі дуже важких випадків роблять перев'язку зовнішньої сонної артерії, часом з обох боків.