Вівторок, 2017-09-26, 3:39 PM
Вітаю Вас Гість
Головна | Реєстрація | Вхід
Медична скарбниця
Головна » 2012 » Листопад » 23 » Особливості діагностики гострого апендициту
7:08 PM
Особливості діагностики гострого апендициту

Особливості діагностики гострого апендициту

 Гострий апендицит являється гострим захворюванням черевної порожнини, яке зустрічається найчастіше, і потребує негайного хірургічного втручання.

В даному випадку мова йде про неспецифічний запальний процес в апендикулярному паростку.

В його розвитку бере участь полімікробна флора, яка властива вмісту здорового кишечника людини (кишкова паличка, стрептококи, стафілококи та ін.); бактеріоскопічно виділити конкретного збудника, який би значно переважав чи зумовлював характерний альтеративний ефект не вдається.

Гострий апендицит – це підступне, з точки зору діагностики, і досить небезпечне по можливим наслідкам захворювання. Діагностика даної недуги є непростою в зв’язку з тим що побудована тільки на основі клінічних даних: вивчення анамнезу, скарг хворого, даних огляду, пальпації живота, виявлення апендикулярних симптомів. Діагноз виразкової хвороби, раку шлунка, гострого і хронічного холециститу, захворювань легень і серця уточнюють численними лабораторними, рентгенологічними і спеціальними дослідженнями. В діагностиці гострого апендициту цього немає. Тому при діагностиці даної патології найбільше значення має рівень клінічного мислення лікаря, здатність його швидко аналізувати виявлені симптоми, взяті окремо і в поєднанні з іншими об’єктивними даними.

В зв’язку з навністю значної кількості «клінічних масок» гострого апендициту ретельний огляд і збір анамнезу займає провідне місце у встановленні діагнозу.

На 1-му місці - больовий синдром. Для даної патології цей синдром є «облігатним», тобто завжди присутнім, проте його характеристики і динаміка значно можуть відрізнятися у обстежуваних пацієнтів.

Больовий синдром слід оцінювати по таким параметрам: локалізація, іррадіація, характер, тривалість, інтенсивність. Локалізація болю в певних компартментах живота визначає орган чи органи, які включені в патологічний процес і вказує на ряд можливих захворювань даної ділянки. Для гострого апендициту в «класичному варіанті» – це права здухвинна ділянка. Хоча нерідко зустрічаються «нетипові» варіанти розміщення апендикса – ретроперитонеальне, ретроцекальне, підпечінкове, тазове, лівобічне та ін., які значно зміщують «топічний діагноз» на користь ураження інших органів.

Іррадіація болю вказує на подразнення нервових волокон, які проходять «транзитом» або біля ураженого органу і є досить специфічною ознакою. Для гострого апендициту, в класичному варіанті, вона не характерна, хоча при ретроперитонеальному чи ретроцекальному розміщенні можлива іррадіація в поперекову ділянку. Іррадіюючий біль в ділянку стегна чи калитки характерний для ниркової коліки, яку часто доводиться диференціювати з апендицитом.

Характер болю (гострий, тупий, пекучий, ріжучий, оперізуючий) вказує на ступінь реактивності больових рецепторів на катастрофу в черевній порожнині. Для апендициту характер болю зазвичай тупий, хоча зустрічаються випадки гострого чи ріжучого.

Тривалість больових відчуттів вказується пацієнтом при спілкуванні з лікарем і багато в чому визначає гостроту запального процесу. Для гострої форми апендициту біль зазвичай триває від кількох годин до 1-2 діб до моменту звернення в стаціонар, тобто до того часу коли хворий не може самотужки справитися з больовим синдромом (наприклад шляхом вживання спазмолітиків, знеболюючих). Даний параметр має велике прогностичне як в плані наявності у обстежуваного гострого апендициту та і в плані операційного втручання. Зазвичай тривалість болісних відчуттів більше трьох діб схиляє до думки про наявність хронічного запального процесу. Проте у літніх людей, за рахунок гіпергічної реакції організму, можливий більш тривалий больовий анамнез, який не виключає наявність ургентної патології органів черевної порожнини.

Інтенсивність больового синдрому є ознакою субєктивною. Тому поняття інтенсивного чи «терпимого» больового синдрому є відносним. До того ж немає чіткої кореляції між рівнем вираженості больових ознак  і характером органічних змін.

Окрім вказаних характеристик слід вияснити динаміку болю в часі, зв’язок з прийомом їжі чи вживанням певних медикаментів, зміною положення тіла тощо. Рекомендовано розпитати по можливість виникнення подібного болю в минулому, особливо для осіб жіночої статті.

Типовими супутніми симптомами є нудота і блювання. Блювання носить рефлекторний характер і відбувається за рахунок подразнення рецепторних полів внутрішніх органів. Зазвичай спочатку буває блювання їжою, далі вона стає менш рясною. У ряді хворих спостерігають часто затримку стільця або навпаки – пронос, переважно одноразовий. Дане явище має також рефлекторний характер.

Оскільки в організмі наявне вогнище запалення, то воно проявляє себе типовими ознаками – біль, набряк, підвищення температури, почервоніння, порушення функції. В даному випадку можна оцінити наявність підвищеної температури – переважно, у більшості хворих, піднімається до 38 С. При запізнілому зверненні і наявності вираженої деструктивної форми з розвитком перитоніту температура може сягати 40 С. Підвищення температури впливає на частоту пульсу (при підвищенні на 1 градус зростає ЧСС на 10 ударів).

Крім цього інколи можна відмітити сухість язика, що є ознакою дисгідрії і зазвичай вказує на деструктивний процес в апендикулярному відростку. Часте сечовипускання спостерігається при контакті запаленого червоподібного відростка зі стінкою сечового міхура або за очеревинним простором. Затримка сечі має рефлекторний характер.

Одним з найважливіших симптомів, який визначається в процесі опитування є симптом Кохера, який з високою вірогідністю вказує на гострий апендицит – поява первинно болю в епігастрії і зміщення її в праву здухвинну ділянку.

Важливо також уточнити, що було першим – біль чи блювання або пронос – для диференціації з харчовою токсикоінфекцією. При апендициті первинним є біль.

Велике значення має інформація про фізвідправлення протягом доби. Тобто – зміна частоти, різь при сечопуску, наявність червонуватого забарвлення сечі, наявність стільця і його характер, відходження газів.

Певні труднощі виникають при диференціації гострого апендициту і захворювань органів малого тазу у жінок. Тому актуальним є вияснення гінекологічного анамнезу, оскільки досить часто гінекологічна патологія дуже нагадує по клініці гострий апендицит.

Після збору анамнезу приступають до обстеження живота. Спочатку оцінюють візуально форму, симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, висипки тощо. Поява асиметрії зявляється зазвичай при наявності перитоніту чи наявності пухлинних утворів. В подальшому приступають до поверхневої пальпації для визначення чутливих ділянок живота, поступової адаптації хворого до подальшого глибшого «занурення» руки. Визначається наявність утворів підшкірної клітковини і м’язів передньої черевної стінки.

При глибшій пальпації визначається головна ознака катастрофи в животі – напруження м’язів передньої стінки живота (defence musculare). Розрізняють декілька ступенів напруження – легка (м’язова резистентність), середня (м’язове напруження), важка (м’язова ригідність). Встановлено закономірність між вираженістю запального процесу в червоподібному відростку та характером захисного напруження мязів передньої черевної стінки (зростає максимально при перитоніті).

Для класичного гострого апендициту характерний «дефанс» в правій здухвинній ділянці. Проте в залежності від топічного розміщення відростка даний симптом може визначатися в інших ділянках живота ( при атиповому розміщенні, при аномаліях розташування).

В літературі описано більше сотні больових симптомів і синдромів, які спостерігаються при гострому апендициті. Більшість симптомів характеризують реакцію парієтальної очеревини у відповідь на запальний процес з локалізацією у правій здухвинній ділянці. Тобто власне подразнення рецепторів парієтальної  очеревини  чітко вказує на топіку джерела, а при початкових етапах розвитку запалення в апендиксі біль немає чіткої локалізації. Варто відзначити, що немає патогномонічних симптомів, які би вказували на 100% вірогідність у пацієнта гострого апендициту. Лише їх поєднання, анамнез та лабораторні обстеження дозволяють виставити діагноз. Приведемо основні з них, які використовуються найчастіше в клінічній практиці:

·         Симптом Щоткіна-Блюмберга – при натисканні рукою в правій здухвинній ділянці хворий відзначає біль, який різко посилюється при швидкому забиранні руки (свідчення про наявність перитоніту).

·         Симптом Сітковського – відмічається посилення болю в правій клубовій ділянці на лівому боці.

·         Симптом Роздольського – при перкусії в правій здухвинній ділянці виникає біль.

·         Симптом Бартомє-Міхельсона – посилення болю при пальпації в правій клубовій ділянці на лівому боці.

·         Симптом Воскресенського – в положенні хворого на спині лікар лівою рукою натягує сорочку хворого поверх передньої черевної стінки. Кінчиками пальців правої руки лікар робить ковзні рухи від епігастральної ділянки до правої здухвинної та навпаки. У кінці ковзання пальці не відривають від передньої черевної стінки. Таке ж роблять і в лівій здухвинній ділянці для порівняння. Якщо у хворого гострий апендицит, то при рухах зверху вниз виникає біль в правій здухвинній ділянці, а при рухах знизу вверх біль відсутній.

·         Симптом Образцова – в положенні пацієнта на спині лікар розміщує праву руку на правій здухвинній ділянці та просить хворого підняти праву ногу вверх. Посилення болю при цьому вказує на гострий апендицит.

·         Симптом Яуре-Розанова – болючість при натисканні пальцем в ділянці трикутника Пті (характерний для ретроцекального апендициту).

З лабораторних аналізів велике значення має загальний аналіз крові. Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво вказують на наявність в організмі джерела запального процесу. Загальний аналіз сечі в багатьох випадках дозволяє віддиференціювати гострий апендицит від гломерулонефриту, пієлонефриту, ниркової коліки та інших патологій сечовидільної системи. Необхідно визначити також рівень глюкози в крові для диференціації з проявами прихованого цукрового діабету. Дослідження ряду біохімічних та цитохімічних тестів (наприклад рівнів сіалових кислот, гіалуронідази, лужної фосфатази нейтрофілів) носить більш експериментальний характер.

УЗД органів черевної порожнини зазвичай не застосовується для діагностики гострих форм апендициту. При наявності інфільтрату або абсцесу даний метод має велику діагностичну цінність. Діагностична лапароскопія показана при підозрі на гострий апендицит у клінічно невизначеній ситуації. Макроскопічна картина флегмонозного або деструктивного апендициту є характерною. При катаральному апендициті, критерієм діагнозу є набряк та виражений судинний малюнок його серозної оболонки. На набряк червоподібного відростка вказує «симптом ригідності» - незапалений червоподібний відросток перегинається через підведений під нього маніпулятор лапароскопа та «звисає», а запалений відросток внаслідок набряку не перегинається та знаходиться в горизонтальному положенні.

Незважаючи на значну кількість опосередкованих ознак гострого апендициту, в деяких випадках, не вдається відразу прийняти рішення щодо операційного лікування. Тому в таких випадках необхідне динамічне спостереження за хворим в умовах стаціонару і контроль лейко-формули крові. Це пов’язано з частою наявністю у пацієнтів «функціональних розладів кишечника», які часто спочатку маніфестують як підозра на гострий апендицит.

Варто ще раз підкреслити, що тільки зважена і комплексна оцінка анамнезу і вказаних симптомів дозволяє правильно виставити діагноз.  

Переглядів: 2256 | Додав: GAL | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Ім`я *:
Email *:
Код *:
Copyright MyCorp © 2017
Безкоштовний конструктор сайтів - uCoz