Подагра (етіологія і патоморфологічні зміни)

Подагра - захворювання, пов'язане з порушенням пуринового обміну, характеризується підвищеним вмістом сечової кислоти в крові (гіперурикемія) та відкладенням уратів в суглобових і/або навколосуглобових тканинах, нирках та інших органах.

Подагрою страждає близько 0,1% населення, переважно чоловіки, частіше у віці 45-55 років.

Поширеність гіперурикемії в популяції складає 4-12% і має істотну тенденцію до збільшення з віком, особливо у жінок. Вона може передувати подагрі протягом 20-30 років.

Етіологія і патогенез. Подагра розвивається в результаті порушення метаболізму сечової кислоти - синтезу або виведення, що призводять до стійкого підвищення її рівня в крові - гіперурикемії. Джерелом сечової кислоти є пуринові основи (аденін і гуанін). Зараз доведено існування двох ферментативних дефектів, які супроводжуються посиленням синтезу сечової кислоти. Мова йде про дефіцит гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази і підвищеної активності 5-фосфорибозил-1-синтетази. Дані ферменти контролюються генами, пов'язаними з Х-хромосомою. Підвищене внутрішньоклітинне руйнування АТФ (з утворенням великої кількості аденіну), що спостерігається при вроджених (глікогенози, вроджена непереносимість фруктози) та при набутих захворюваннях та станах (гіпоксемія, фізичне навантаження, зловживання алкоголем), також може призводити до гіперурикемії.

Патогенез подагри пов'язаний з накопиченням сечокислих сполук в організмі за рахунок порушення їх виділення нирками, руйнування сечової кислоти, підвищення її утворення, а також збільшеного зв'язування її тканинами за рахунок утворення менш розчинних сполук. З перелічених факторів вирішальними слід вважати:

■ нирковий,

■ аліментарний,

■ можливість синтезу пуринових підстав з більш простих сполук.

В залежності від добового виділення сечової кислоти виділяють дві групи хворих:

1) «гіперпродуктори» - складають 10% хворих на подагру, виділяють більше 750-1000 мг сечової кислоти в добу при звичайній дієті; підвищення ефективності утворення сечової кислоти відбувається при катаболізмі нуклеїнових кислот:

■ первинна причина підвищеного утворення сечової кислоти пов’язана з дефектами ферментної системи синтезу сечової кислоти;

■ вторинна - з підвищеним розпадом клітин при алкоголізмі, хворобами крові, хронічним гемолізі або проведенням протипухлинної терапії;

2) «гіпоекскретори» - складають 90% хворих на подагру, виділяють менше  700 мг сечової кислоти за добу.

Виділяють групу хворих з комбінованими дефектами («гіперпродуктор» можуть одночасно бути і «гіпоекскретором»).

Стійка багаторічна гіперурикемія є обов'язковим і головною умовою розвитку подагри. У тих, хто захворів на первинну подагру, гіперурікемія досягає максимальної виразності до 25 років.

Причини розвитку вторинної подагри різноманітні. Так само, як і при первинній подагрі, можна виділити фактори, що сприяють підвищенню утворення уратів, уповільнення виведення моноуратів нирками та ін.

В якості основних причин розвитку вторинної гіперурикемії і подагри можуть бути наступні захворювання та стани(Бунчук Н.В., 1997):

Причини підвищеного утворення сечової кислоти:

1. Справжня поліцитемія, еритроцитоз у хворих з вродженими «синіми» вадами серця та із хронічними захворюваннями легень.

2. Гострі та хронічні лейкози, мієломна хвороба, лімфоми, карцинома нирок.

3. Гіперпаратиреоз.

4. Псоріаз (гіперурикемія пов'язана з площею ураження шкіри).

5. Гемоглобінопатії (серповидно-клітинна анемія), вроджена гемолітична анемія, перніціозна анемія та інші мегалобластні анемії.

6. Деякі вроджені дефекти коагуляції (хвороба Віллебранда).

7. Хвороба Гоше.

8. Інфекційний мононуклеоз (гіперурикемія зазвичай в перші 10 днів хвороби).

9. Гликогеноз I, III, V, VII типу.

10. Гіпоксемія.

11. Значне перевантаження скелетних м'язів.

12. Надмірне вживання в їжу продуктів, багатих пуринами. Зловживання алкогольними напоями.

Причини уповільнення виведення сечової кислоти нирками:

1. Хронічна ниркова недостатність.

2. Захворювання нирок, які не супроводжуються нирковою недостатністю, що характеризуються переважно інтерстиціальними (канальцевими) змінами (полікістоз нирок, анальгетична нефропатія, гідронефроз); кетоацидоз; ацидоз, зумовлений надлишком молочної кислоти.

3. Прийом діуретичних засобів.

4. Зневоднення.

5. Бериліоз.

Інші (не з'ясовані) причини:

1. Свинцева інтоксикація (в тому числі використання сурогатів алкогольних напоїв, контакт з барвниками, використання керамічного посуду).

2. Гіпопаратиреоз.

3. Саркоїдоз.

4. Гіпотиреоз.

5. Прийом саліцилатів у невеликих дозах, циклоспорину, піразинаміду, етамбутолу .

6. Артеріальна гіпертензія.

При значному збільшенні вмісту сечової кислоти в крові (0,42 ммоль / л і вище) при температурі тіла 37 ° С виникає небезпека кристалізації уратів. Невеликі кристалічні скупчення сечової кислоти в синовіальній оболонці і хрящі можуть руйнуватися (наприклад, при травмі) і виходити в порожнину суглоба. Вони фагоцитуються лейкоцитами після опсонізірованія уратів Ig і компонентами комплементу, фагосоми нейтрофілів, що поглинули кристали, зливаються з лізосомами, пошкоджують навколишні клітинні структури та індукують запалення. Під дією сечової кислоти вивільняються прозапальні інтерлейкіни (ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-1), а також ФНП-а, фосфоліпаза А2, циклооксигеназний і ліпооксигеназний метаболіти арахідонової кислоти, які здатні індукувати або підтримувати запальний процес. За рахунок збільшення утворення молочної кислоти відбувається зсув рН в кислу сторону, що призводить до осадження уратів в тканинах.

Хоча збільшення рівня сечової кислоти є фактором ризику розвитку подагри, у багатьох хворих з вираженою гіперурикемією подагра не розвивається. Отже, у розвитку подагри поряд з гіперурикеміею мають значення й інші фактори.

Причини, які стримують розвиток і перебіг гострого подагричного артритау, до кінця не ясні, але, ймовірно, пов'язані з синтезом «протизапальних» медіаторів (рецепторний антагоніст ІЛ-1, трансформуючий фактор росту).

Патоморфологія. Подагра протікає по типу гострого гіперергічного запалення і супроводжується наявністю у внутрішньосуглобовій рідини множинних кристалів уратів. Відкладення сечокислих сполук в тканинах (тофуси) є характерними проявами подагри. Вони можуть виявлятися в хрящах, синовіальній оболонці, окісті, кістках, шкірі, плеврі, легенях та інших органах. Часто вони визначаються в місцях зі зменшеним кровопостачанням, наприклад, в хрящовій тканині суглобів і вухах. У зоні відкладення уратів є некрози, оточені перифокальним запаленням, далі йде фіброзна сполучна тканина, яка містить велику кількість колагенових волокон і уражених судин з ознаками ендо- та поліартеріїта. У хворих на подагру часто розвивається ранній атеросклероз, що, можливо, пов'язано з розвитком у них гіперліпідемії III і IV типів, а також цукрового діабету.

Найбільш характерною локалізацією патологічного процесу при подагрі є:

♦ Суглоби - при подагрі концентрація уратів в суглобовій рідині значно перевищує рівень урикемії в крові. У хрящ урати потрапляють шляхом фільтрації, що супроводжується його некрозом. У деяких випадках урати можуть відкладатися в епіфізах кісток з утворенням в них порожнин.

♦ Нирки - урати відкладаються в тканині нирки і викликають артеріолосклероз. В результаті відкладення уратів виникає місцевий некроз в канальцях, перифокальнезапалення і дегенеративно-запальні зміни. В сечовивідних шляхах утворюються уратні камені, що може викликати розвиток сечокам'яної хвороби і вторинного пієлонефриту.