Тромбофлебіт і флеботромбоз - різні захворювання?

У науковому співтоваристві і серед лікарів-практиків склалася парадоксальна ситуація. З одного боку, з кінця ХХ століття флебологія переживає своєрідний ренесанс і в спеціалізованій літературі можна знайти роботи, що аналізують тонкімеханізми патогенезу різних захворювань, часто розглядаються порушення на молекулярному і субмолекулярном рівнях. Водночас навіть серед лікарів, які щоденно зустрічаються із захворюваннями вен у своїх пацієнтів у поліклініках і стаціонарах зберігаються застарілі уявлення про підходи до діагностики та лікування цих найпоширеніших захворювань. У першу чергу це відноситься до тромботичних ускладнень, хоч добре відомо, що саме венозні тромбози представляють реальну небезпеку масивної легеневої емболії з можливим фатальним результатом і саме тут лікувальна тактика повинна бути максимально конкретною і однозначною.

Певна плутанина починається вже з медичною термінологією та формулюванням діагнозу. У клінічній практиці та офіційних документах використовують три різні терміни для позначення тромботичного ураження венозної системи: «венозний тромбоз» (або тромбоз вен будь-якої локалізації), «флеботромбоз» і «тромбофлебіт». У відношенні першого терміна особливих розбіжностей немає. Його використовують у якості родового позначення всієї групи даних захворювань. Що ж до «тромбофлебіту» і «флеботромбозу», то ці терміни одні клініцисти використовують як синоніми, інші вважають їх різними поняттями.

Раніше вважали, що при тромбофлебіті запальний процес первинно вражає венозну стінку і лише потім формується тромб, щільно спаяний з нею з самого моменту виникнення. Отже, небезпека відриву такого тромбу і емболізації легеневого артеріального русла практично відсутня. Дане положення протягом багатьох років кочувало з підручника в підручник. Виходячи з нього, вибудовувалась і тактика лікування. Флеботромбоз, в свою чергу, розглядали як процес утворення тромбу в просвіті судини без яких-небудь попередніх змін судинної стінки. Цим пояснювалася часто невиражена симптоматика флеботромбозу і висока вірогідність відриву тромбу з розвитком легеневої емболії.

Розуміючи умовність подібного розподілу, але віддаючи данину сформованій традиції, в даний час більшість флебологів користуються терміном «тромбофлебіт» для позначення ураження підшкірних вен, коли чітко видно локальна запальна симптоматика, а терміном «флеботромбоз» - для визначення ураження глибоких вен. В останньому випадку ознаки флебіту малопомітні, оскільки вена знаходиться глибоко, в фасціальному футлярі і про факт тромбоутворення доводиться судити за ознаками порушення венозного відтоку з кінцівки (набряк, ціаноз, розпираючий біль та ін.) Тим часом макро- і мікроскопічні зміни венозної стінки запального характеру присутні і в цьому випадку і вони ідентичні таким при тромбофлебіті підшкірної вени.

Виняток становлять вкрай рідкісні в наші дні випадки гнійного розплавлення тромботичних мас, що можуть виникнути як в поверхневій так і в глибокій венозній системі. Взагалі ж флебіт, як правило, носить асептичний характер і роль інфекції обмежується вторинними змінами гемокоагуляції . Про це необхідно пам'ятати при плануванні лікувальних заходів.

З клінічної точки зору найбільше значення має гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок, оскільки саме при такій локалізації тромботичний процес здатний переходити на глибоку венозну систему з усіма випливаючими наслідками: від розвитку тромбоемболії легеневих артерій в гострій стадії захворювання до формування хронічної венозної недостатності у віддалені терміни спостереження.

Слід зауважити, що і в наші дні для деяких лікарів термін «тромбофлебіт» взагалі є синонімом варикозного розширення підшкірних вен, особливо якщо є конгломерати венозних вузлів з витонченою стінкою, які стають щільними і напруженими в положенні хворого стоячи. З іншого боку, лікарі загальної практики часто вважвють тромбофлебіт підшкірних вен банальним і не небезпечним захворюванням, що протікає доброякісно і рідко дає ускладнення, на відміну від флеботромбоза, що загрожує легеневою емболією. У цьому полягає ще один негативний наслідок протиставлення двох термінів, що позначають єдиний за своєю патофізіологічною суттю процес. Практичним висновком з цього факту має бути виразне усвідомлення того, що тромботичний процес в підшкірних венах може супроводжуватися ураженням глибоких вен. Це можливо внаслідок поширення тромбозу через сафено-феморальне або сафено-поплітеальне співустя, через перфорантні вени, а також за рахунок симультанного формування тромбу в будь-якому венозному сегменті як ураженої так і візуально здорової кінцівки. При активному пошуку з використанням інструментальних методів обстеження тромбоз глибоких вен виявляють не менш ніж у 10% хворих тромбофлебітом.

У багатьох випадках загрозі переходу тромбозу на глибокі вени можна запобігти. Якщо ж цього своєчасно не зроблено, то патологічний процес переходить в принципово інший стан. Навіть якщо у хворого і не розвивається тромбоемболія легеневих артерій і безпосередньої загрози життю немає то тромбоз магістральних вен і в подальшому посттромбофлебітична хвороба вимагають складного, дорогого, тривалого, а іноді навіть довічного лікування.