Вагітність і гострий апендицит

Гострий апендицит у вагітних зустрічається досить рідко (в середньому в 0,7-1,2% випадків-Савельев, 1986), проте є серйозною проблемою у даної категорії хворих. Складність діагностики полягає в зміщенні органів за рахунок вагітної матки, наявності гормонального дисбалансу в організмі жінки, який суттєво впливає на реактивність організму, а зокрема і очеревини. Сліпа кишка разом з апендикулярним відростком зміщується вверх і латерально, виникає перегин та розтягнення паростка, що негативно позначається на його евакуаторній здатності, може призводити до розривів старих злук або погіршення кровопостачання. З’являється схильність до закрепів, змінюється гормональний фон організму майбутньої матері, що «деформують» клініку гострої хірургічної патології. Тому часто розвивається деструктивний процес в апендиксі , частіше у другій половині вагітності, і як наслідок – спонтанне переривання вагітності або смерть плода.

По статистиці, гострий апендицит частіше розвивається у першій половині вагітності (75% випадків) і тільки 25% - у другій. В першій половині клінічно симптоми мало чим відрізняються від клініки за відсутності апендициту.

У другій половині є певні відмінності. Зокрема, хвора не фіксує уваги на больовому синдромі, пояснюючи його виникнення розтягненням матки; нудота, блювання, лейкоцитоз є характерними симптомами, які супроводжують вагітність або є ознаками гестозу, що значно ускладнює діагностику. Завжди необхідно виясняти динаміку початку болю, його зміщення (симптом Кохера), наявність подібних відчуттів в минулому.

При обстеженні живота необхідно враховувати зміщення апендикулярного відростка доверху пропорційно збільшенню терміну вагітності – локальна болючість зміщується доверху. Внаслідок розтягнення передньої черевної стінки збільшеною маткою місцеве напруження м’язів оцінити складно – черевна стінка стає більш резистентною до пальпації. При пізніх термінах вагітності сліпа кишка з червоподібним паростком знаходяться позаду збільшеної матки, відтак симптоми подразнення очеревини можуть бути слабо вираженими. У цей період, як правило, добре виражений симптом Яуре-Розанова та непостійно – симптоми Сітковського та Бартом’є- Міхельсона.

Температурна реакція організму виражена нечітко, лейкоцитоз наростає повільно (лейкоцитоз до 12000/мкл у вагітних є фізіологічною нормою).

Досить часто необхідно проводити дифдіагностику з пієлонефритом вагітних. Виражений больовий синдром, озноб, висока температура, збільшення частоти сечопуску вказують на ураження сечовидільних шляхів. Додатково підтверджує діагноз аналіз сечі – велика кількість лейкоцитів, плоского епітелію в полі зору. Виникнення пієлонефриту також зв’язане з анатомічними змінами – матка стискає сечовід, порушується його перистальтика, виникає пієловенозний рефлекс. Додатково впливають венозний застій і порушення лімфовідтоку з органів тазу. При сумнівних випадках можна зробити УЗД, консультація уролога.

Особливої уваги потребує гострий апендицит у зв’язку з пологами. У літературі є суперечливі думки стосовно апендектомії – до чи після пологів, яким шляхом вести пологи. При нескладнених вагітності та перебігу пологів у поєднанні з клінічною картиною катарального або флегмонозного апендициту слід сприяти природному родорозрішенню, після чого виконати апендектомію. Коли маєм справу з гангренозним або перфоративним апендицитом потрібно тимчасово призупинити пологову діяльність, виконати апендектомію та знову викликати пологову діяльність. При наявному перитоніті апендектомію бажано виконати позаочеревинно, в нижньому сегменті матки, щоб по можливості менше інфікувати її порожнину. В умовах ускладненої вагітності та необхідності нефізіологічних пологів, доцільно симультанно з кесарським розтином провести апендектомію при будь-якій клінічній формі гострого апендициту.