Варикозне розширення вен сім'яного канатика

Варикозне розширення вен сім'яного канатика (варикоцеле) спостерігається у 8-20 % чоловіків віком від 16 до 30 років. Серед тих, хто страждає на безплідність, кількість пацієнтів з варикоцеле становить 30-40 %. У 90-92 % випадків варикоцеле розвивається зліва, в 3-5 % - справа, в 5-7 % - з обох боків.

Варикоцеле належить до категорії захворювань, етіологія й патогенез яких досі не з'ясовані. Виділяють такі чинники, що зумовлюють варикоцеле: 1) дефект клапанів яєчкової вени; 2) уроджена слабість венозних стінок, внаслідок якої вони не можуть протистояти тиску венозної крові; 3) різна довжина і малий просвіт вен сім'яного канатика; 4) впадання лівої яєчкової вени в ниркову під прямим кутом.

Варикозне розширення вен сім'яного канатика розглядають як один з клінічних проявів венозної гіпертензії в нирці. Найчастіше причиною звуження лівої ниркової вени у хворих з варикоцеле є ущем­лення її між верхньою брижовою артерією (при надто гострому куті відходження її від аорти) і стовбуром аорти в артеріальному «аорто-брижовому каналі». У положенні хворого стоячи (ортостаз) кут відходження цієї артерії зменшується і вена стискається. Внаслідок цього відтік крові з нирки порушується і венозний тиск підвищується до 30-40 Па (при нормі 13-14 Па).

У разі органічного звуження ниркової вени, яке спостерігається в результаті рубцевого процесу в навколонирковій клітковині, травми, нефроптозу, уродженого звуження її тощо, стійка ниркова венозна гіпертензія спостерігається незалежно від положення тіла. Таке розширення вен сім'яного канатика нерідко супроводжується протеїнурією і гематурією. Високий тиск у нирковій вені поступово призводить до неспроможності клапанів яєчкової вени. Кров відтікає через лозоподібнє сплетення, яєчкову вену в нижню порожнисту вену. Утворюється додатковий відтік крові через венозні колатералі навколо ниркової клітковини, міжребер'я і навколохребтові вени. При аномальному впадінні правої яєчкової вени в праву ниркову розвивається правостороннє чи двостороннє варикоцеле. Таким чином, розширення яєчкової вени і утворення варикоцеле у чоловіків (овариковарикоцеле - у жінок) є захисною реакцією організму на позбавлення нирки венозної гіпертензії. Вторинне (симптоматичне) варикозне розширення вен сім'яного канатика розвивається внаслідок стискання внутрішньої сім'яної вени новоутворенням чи запальним інфільтратом в заочеревинному просторі.

Виділені такі патологічні фактори виникнення варикоцеле (Л.Г. Пугачов, ОТ. Мохов, 1993): 1) при порушенні ембріогенезу лівосторонньої полої вени (супракардинальної) та підвищенні гідростатичного тиску у кардинальній венозній системі, що забезпечує регрес первинної кардинальної венозної системи; 2) аномалії розвитку сполучнотканинних структур венозної стінки та некомпенсований стан клапанного апарату як магістральних, так і регіональних вен; 3) утруднення відтоку венозної крові із нирки або порушення клапанних структур лівої яєчкової вени.

Класифікація варикоцеле ґрунтується на вираженості розширення (дилатації) вен лозоподібного сплетіння й змін трофіки яєчка. Виділяють три ступені захворювання.

При варикоцеле І ступеня у вертикальному положенні тіла протягом усього сім'яного канатика вени лозоподібного сплетення розширені, але не опускаються нижче від верхнього кінця яєчка, клінічних проявів немає.

У разі варикоцеле II ступеня вени всього лозоподібного сплетення розширені, розтягують оболонки сім'яного канатика і опускаються вниз, досягаючи різного рівня між кінцями яєчка. Відповідна половина мошонки збільшена. Яєчко нерідко теж збільшене, помітно опущене, рефлекс підвищуючого м'яза яєчка (m.cremaster) знижений. Хворі відзначають відчуття натягання в ділянці сім'яного канатика й мошонки, особливо під час фізичного навантаження й після нього. Візуально й при пальпації визначаються вузлувато розширені вени лозоподібного сплетення. У горизонтальному положенні хворого розширені вени спадаються.

Якщо варикоцеле досягає III ступеня, у вертикальному положенні хворого виявляються розширені вени, які у вигляді тістоподібного конгломерату опускаються за нижній кінець яєчка на дно мошонки Відповідна половина мошонки тонкостінна, видовжена, нерідко має синюшний колір. Венозні вузли переплетені між собою. Яєчко атрофоване, значно опущене. Рефлексу підвищуючого м'яза яєчка (кремастерного) немає або він різко знижений. Під час фізичного напруження і нерідко в стані спокою хворі відчувають тяжкість, біль у відповідному яєчку. Такі хворі скаржаться на зни­ження працездатності. У задавнених випадках захворювання ускладнюється флебітом розширених вен сім'яного канатика.

З часом незалежно від ступеня варикоцеле настають морфологічні зміни і в іншому, контралатеральному яєчку. Це погіршує здатність до запліднення й у разі прогресування призводить до розвитку олігоспермії (аж до азооспермії), що зумовлює безплідність. Потім настають функціональні, а далі й морфологічні зміни в передміхуровій залозі. Паралельно з порушенням сперматогенезу відзначаються зміни структури яєчка (від канальців з нормальним епітелієм до повної їх облітерації) і гематотестикулярного бар'єра.

До основних причин порушень морфології яєчка при варикоцеле належать: підвищення температури в мошонці (на 0,4-1,4°С) внаслідок венозного застою; гіпоксемія; погіршення живлення за рахунок подовження відповідних артерій і звуження їх просвіту; лімфостаз у яєчку на боці ураження; збільшення порушень кровообігу внаслідок механічного тиску на яєчко варикозно розширених вен; зміни терморегулювальної функції шкіри мо­шонки внаслідок її потоншання, втрати здатності до скорочення, порушення проникності гематотестикулярного бар'єра; аутоімунні процеси.

Клінічна картина. Варикоцеле не завжди призводить до появи відчуття дискомфорту. Молоді люди, котрі звертаються до лікаря, говорять про тупий біль на враженому боці, який супроводжуються почуттям тяжкості після фізичних напружень та довготривалого перебування тіла у вертикальному стані, опущення відповідної половини мошонки. Перехід у горизонтальне положення і підйом мошонки при першій та другій стадіях захворювання призводять до швидкого купірування болю, викликаних варикоцеле.

Діагностика варикоцеле не становить труднощів. Під час огляду хворого і пальпації мошонки та її органів визначають бік ураження, ступінь і стадію варикоцеле, стан яєчка (наявність його атрофії). Дослідження проводять у положенні хворого лежачи й стоячи. Вени при помірно вираженому або великому варикоцеле випинаються назовні над і часто позаду ураженого яєчка. У стані хворого лежачи варикоцеле спадається при підніманні яєчка. При нирковій венозній гіпертензії, яка минає, варикоцеле помітне лише у вертикальному положенні хворого. У разі стійкої венозної гіпертензії, яка є наслідком розширення вен лозоподібного сплетення, варикоцеле практично одна­ково виражене в горизон­тальному і вертикальному положенні хворого.

Якщо виникає підозра щодо симптоматичного характеру варикоцеле. крім оглядової й екскреторної урографїї (в горизонтальному і вертикальному положенні), виконують ультразвукове сканування, ниркову ангіо­графію, термографію. Таким чином виявляють аномалії, пухлини нирок, нефроптоз та ін.

За допомогою селективної необтураційної ниркової флебографії оці­нюють стан відтоку по нирковій вені, виявляють її звуження, визначають етіологію і характер порушення гемодинаміки у нирковій і яєчковій венах, ана­томічні особливості яєчкової вени, кількість венозних стовбурів, тип їх злит­тя (низьке чи високе, ізольований хід кожного стовбура до впадання в ниркову вену).

Для виявлення невеликих, так званих субклінічних форм варикоцеле, виконують кольорову доплеровську ультрасонографію.

Для уточнення варіанта будови яєчкової вени під час операції можна виконати тестикулоренофлебографію. З цією метою після виділення яєчкової вени у її просвіт вводять судинний катетер, через який подають рентгено­контрастну речовину і виконують ренографію і флебографію ниркової і яєчкової вен. Рентгеноконтрастну речовину вводять у напрямку і нирки, і яєчка. для чого змінюють положення катетера. Одержані відомості визначають дії хірурга в процесі операції. При наявності скарг на безплідність та імпотенцію досліджують еякулят, виконують біопсію яєчка. Одержані дані дозволяють визначити ступінь порушення морфофункціонального стану яєчка й передбачити результати лі­кування.

Лікування при варикоцеле оперативне. При вторинному (симптома­тичному) розширенні вен сім'яного канатика лікування має бути спрямоване на усунення основного захворювання. Порушення здатності еякуляту до за­пліднення зумовлюється ступенем варикозного розширення вен сім'яного канатика, тривалістю захворювання. Консервативні методи лікування неефективні.

Існує понад 100 методів втручань та модифікацій хірургічного лікування при варикоцеле. Етіологічно і патогенетично най виправданішими виявились ті операції, які переривають анастомоз між нирковою і нижньою порожнистою венами, припиняючи тим самим ретроградне закидання крові з системи ниркової вени. Найпоширеніша операція запропонована О.І. Іванисевичем.

Для лікування хворих на варикозне розширення вен сім'яного канатика запропонована трансвенозна емболізація, трансфеморальна ендоваскулярна облітерація яєчкової вени. Засоби, що спричиняють тромбоз і склероз (спіраль Джіантурно, балон, клей та ін), вводять селективно у яєчкову вену за тією ж методикою, що й при емболізації артерій.

Прогноз для життя сприятливий. Якщо операцію виконують у ранній стадії захворювання, здатність до запліднення поліпшується. При глибоких змінах гематотестикуляторного бар'єра операція має косметичний характер.

Останнім часом все частіше з'являються повідомлення про накладання скоби або перев'язку внутрішньої яєчкової вени шліхом введення ендоскопу у заочеревинний простір при трансперитонеоскопії.

Серйозні ускладнення (гідроцеле, атрофія яєчка) хірургічного лікування зустрічаються рідко. При лапароскопії можлива перфорація або коагуляційне ушкодження кишечника. Застосування оклюзивних балонів призводить до появи ризику їх міграції до легеневих артерій. До числа ускладнень перкутанної методики відносять тромбоз глибоких вен, перфорацію вени, побічні реакції на введення склерозуючих речовин.