Вроджена геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю-Ослера)

 Вроджена геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю-Ослера) – аутосомно-домінантне захворювання, яке характеризується множинними телеангіектазіями шкіри і слизових оболонок, а також геморагічним синдромом різної локалізації. Захворювання зустрічається з частотою 1 випадок на 50 000 населення (Guttmacher).

В наш час встановлений генетичний дефект при цьому захворюванні. McDonald і співавт. (1994)і Shovlin (1994) виявили в деяких сім’ях хворих ген хвороби Рандю-Ослера в ділянці 9-ї хромосоми 9q33-34 (локус OWR1). Механізм реалізації генетичних дефектів при хворобі Рандю-Ослера остаточно не виявлений. Домінує уявлення про вроджену недостатність мезенхіми, яка зумовлює виникнення телеангіектазій. Судинна стінка позбавлена м’язових і еластичних волокон, складається майже з власне ендотелію і оточена рихлою сполучною тканиною. Венули і капіляри, які утворюють телеангіектазії, різко витончені, пост капілярні венули розширені і анастомозують з артеріолами через капілярні сегменти (артеріально-венулярні анастомози – характерна ознака захворювання). Відзначаються також дегенеративні зміни мезенхіми («розрідження» сполучної тканини),накопичення лейкоцитів і гістіоцитів навколо судин, недорозвиток сосочків шкіри і слабкий розвиток потових залоз, зменшення кількості волосяних цибулин. Кровотечі при хворобі Рандю-Ослера зумовлені надзвичайною ламкістю дрібних кровоносних судин. Разом з цим у деяких хворих визначається також порушення функції тромбоцитів (Endo, Mamiya, Niitsu, 1984), активація фібринолізу. Проте ці зміни спостерігаються рідко і не вважаються характерними для хвороби Рандю-Ослера.    

Клінічна картина

Симптоматика захворювання у вигляді кровотеч різної локалізації проявляється вже в ранньому дитинстві, навіть в період новонародженості і зберігається протягом всього життя. Патогномонічною ознакою захворювання є телеангіектазії. Вони представляють собою невеликі яскраво-червоні, пурпурові плямочки або судинні «павучки» або яскраво-червоні вузлики діаметром 1-7 мм, які виступають над поверхнею шкіри. При натисканні вузлики бліднуть і цим відрізняються від інших геморагічних проявів. За частотою локалізації телеангіектазії в слизових оболонках розподіляються наступним чином: ніс, губи, піднебіння, горло, ясна, щоки, дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт, сечостатева система (Н. А. Алексеев, 1998). При мікротравмах, інфекційних захворюваннях (вірусних, бактеріальних), особливо при розвитку риніту, при інтенсивних фізнавантаженнях і навіть при гострій психоемоційній стресовій ситуації телеангіектазії можуть кровоточити.

У 90% хворих спостерігаються носові кровотечі, вони часто повторюються. У 5-30% хворих спостерігаються артеріо-венозні співустя в легенях, причому частіше в осіб, які мають мутації в ділянці хромосоми 9q. Клінічно відмічається задишка, загальна слабкість, зниження працездатності, ціаноз, кровохаркання, гіпоксемічний еритроцитоз. Приблизно у 20% хворих зустрічаються кровотечі із ШКТ, але проявляються вони здебільшого у віці 40-50 років. Приблизно 40% всіх шлунково-кишкових кровотеч походять з верхніх відділів, приблизно 10% - з товстого кишечника, у половини хворих точно не вдається верифікувати місце кровотечі в ШКТ.

Печінка в патологічний процес втягується рідко. Може відмічатися її збільшення і порушення функцій.

В ряді випадків можлива поява неврологічного синдрому у вигляді клініки внутрішньомозкових крововиливів, локальних симптомів порушення мозкового кровообігу. Неврологічна симптоматика зумовлена розвитком телеангіектазій, артеріо-венозних аневризм або кавернозних гемангіом в головному мозку.

Проте нерідко основними клінічними проявами хвороби Рандю-Ослера можуть бути ізольовані шлунково-кишкові кровотечі або кровотечі з сечовивідних шляхів або кровохаркання при повній відсутності телеангіектазій на шкірі і видимих слизових оболонках. В такому випадку у постановці діагнозу допомагають ендоскопічні методи дослідження.

Лабораторна діагностика

1. Загальний аналіз крові – при частих рецидивуючих кровотечах розвивається хронічна постгеморагічна гіпсохромна анемія.

2. Загальний аналіз сечі – при розвитку телеангіектазій в сечовидільних шляхах і кровотеч визначається макро- або мікрогематурія.

3. Біохімічний аналіз крові – при втягенні в патологічний процес печінки відмічається підвищення в крові рівнів білірубіну, АЛТ, АСТ.

4. Коагулограма – зазвичай змін немає.

5. УЗД печінки і селезінки - виявляє їх збільшення.

6. Рентгенографія легень – рідко – невеликі вогнищеві тіні при формуванні артеріо-венозних шунтів у легенях.

7.  ФГДС – виявляються телеангіектазії на слизовій оболонці стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки.

Отже, діагностика базується на таких основних ознаках:

- виявлення телеангіектазій на шкірі і слизових оболонках;

- сімейний характер захворювання;

- відсутність патології в системі гемостазу.      

Лікування

Для зупинки кровотеч використовують місцеві засоби. Місцево зрошують слизову оболонку тромбопластином, тромбіном, лебетоксом, розчином перекису водню. Кращий ефект дає зрошення порожнини носа охолодженим 5-8% розчином амінокапронової кислоти.

Первинну зупинку кровотечі забезпечує введення в порожнину носа гемостатичного тампону або стисненої поролонової губки змоченої в рідкому азоті. Далі проводять деструкцію телеангіектазії за допомогою кріоаплікатора з циркуляцією азоту (час кожного заморожування 30-90 с). На третьому етапі проводять 4-8 сеансів (з проміжками 1-2 дні) одно секундних розпилень рідкого азоту в порожнині носа, що усуває сухість слизової оболонки і утворення на ній кірочок. Тривалість ефекту від такого лікування коливається від декількох місяців до року і більше.

Вікасол, хлорид кальцію, желатин, гемофобін, дицинон не зменшують частоту і тривалість кровотеч.

Хірургічне лікування застосовують у випадку частих і рясних шлунко-кишкових, бронхо-легеневих, ниркових та інших кровотечах. Але в зв’язку з формуванням нових телеангіектазій через деякий час ці кровотечі можуть відновлюватися. Артеріовенозні аневризми  слід видаляти хірургічним шляхом якомога раніше, до розвитку необоротних циркуляторних і дистрофічних змін в органах.