ГІДРОНЕФРОЗ (етіологія, клініка, діагностика, лікування)

Гідронефроз (гідронефротична трансформація) - стійке прогресуюче розширення чашково-мискової системи з атрофією ниркової паренхіми і розладом її функцій, зумовленими порушенням відтоку сечі.

Етіологія і патогенез. Гідронефроз може бути спричинений звуженням мисково-сечовідного сегмента, високим відходженням сечоводу, стисканням його кровоносними судинами, ембріональними тяжами, спайками та ін. Залежно від причин виникнення розрізняють гідронефроз, зумовлений: а) пере­шкодою в ділянці мисково-сечовідного сегмента; б) перешкодою за ходом сечоводу; в) перешкодою у нижніх відділах сечових шляхів; г) нейрогенними порушеннями в сечових органах.

Гідронефроз буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої перешкоди в ділянці мисково-сечовідного сегмента або за ходом сечоводу; б) вторинний, або набутий, який є усклад­ненням будь-якої хвороби (каменя нирки чи сечоводу, пандункуліту, пухлин нирки та ін.)

Гідронефроз буває одно- і двосторонній, асептичний та інфікований, відкритий, закритий та іитермітуючий.

Симптоматика та клінічний перебіг. У перебігу гідронефрозу розрізняють три стадії. З патоморфологічної точки зору І стадія відповідає пієлоектазії (розширення тільки ниркової миски з помірним порушенням функції нирки); II - прегідронефрозу (гідрокалікоз - розширення ниркової миски й ниркових чашок, зменшення товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції); III - гідронефрозу (атонія ниркової миски, атрофія паренхіми). У цій стадії нирка перетворюється в одну велику порожнину, місткість якої може досягати 2 л і більше. Ниркова тканина зберігається у вигляді вузької смужки вздовж випуклого краю нирки і у вигляді шапок у формі півмісяця - на кінцях нирки. Різко зменшена кількість канальців нефронів, клубочки ниркових тілець деформовані. Клітини епітелію канальців нефронів вакуолізовані, є ознаки зернистої і жирової дистрофії, інколи - некробіозу, некрозу. Капсули клубочків потовщені за рахунок збільшення кількості у ній колагенових волокон.

Значні зміни відбуваються в макро- і мікроангіоархітектоніці нирки: компенсаторне кровонаповнення, що характерне для І стадії, згодом змінюється збідненням артеріальних стовбурів на кров, видовженням і звуженням судин. Спостерігаються явища дистрофії нервової тканини нирки.

В міру розвитку гідронефрозу в одній нирці контрлатеральна збіль­шується в зв'язку з компенсаторно-пристосувальним процесом, що забезпечує гомеостаз. Приєднання інфекції пришвидшує процес загибелі нирки.

Специфічних для гідронефрозу клінічних симптомів немає. Асептичний односторонній гідронефроз може тривалий час протікати безсимтомно.

Перебіг гідронефрозу характеризується циклічністю. Інтенсивність проявів залежить від ступеня звуження сечових шляхів, наявності й активності інфекції та ін. Одним із найчастіших симптомів є біль у ділянці нирки. Інтенсивність його (тупий ниючий, відчуття тяжкості в ділянці нирки чи ниркова колька, постійний чи періодичний) залежить від ступеня звуження сечових шляхів, наявності й активності інфекції тощо. Колька частіше спостерігається у разі невеликого ступеня гідронефрозу, а тупий біль І відчуття тяжкості - при незначному накопиченні сечі в нирці. Під час ниркової кольки нирку можна пропальпувати, вона напружена, болісна. Після купірування кольки нирка не пальпується, проте її болючість ще деякий час зберігається. Таке переміжне наповнення нирки сечею й її спорожнення можливе без приступу болю, особливо у дітей. При цьому батьки помічають, що "пухлина" у дитини то зникає, то з'являється знову.

Нерідко біль у нирці поєднується з гематурією, підвищенням температури тіла, ознобом. Інколи гематурія є єдиним симптомом гідронефрозу. Поява каменів у нирці зумовлює загострення симптомів гідронефрозу, пришвидшує атрофічно-склеротичний процес. Утворившись внаслідок застою сечі в нирці, камінь згодом сам стає ще одним чинником порушення відтоку сечі. У разі дуже вираженого гідронефрозу, головним чином у дітей, спосте­рігається деформація живота. При цьому нирка пальпується як велика, відносно рухома пухлина, розташована нижче від звичайного місця. Вона еластично-напружена, з рівною поверхнею, інколи болісна.

Частими ускладненнями гідронефрозу є гострий і хронічний пієлонефрит. Гідронефроз, ускладнений пієлонефритом, проявляється різким болем, підвищенням температури тіла, нудотою, блюванням, іноді - підвищенням артеріального тиску. Якщо гідронефроз виражений, причиною розриву гідронефротичної нирки може бути незначна травма. У термінальній стадії захворювання нирка пальпується у вигляді вели­кого, відносно рухомого, інколи болючого новоутворення з рівною еластич­ною поверхнею. Лейкоцитурія спостерігається при інфікованому гідронефрозі.

 Діагностика. На оглядовій урограмі виявляють гомогенну тінь у ділянці нирки чи дещо нижче. На екскреторних урограмах визначається розширення ниркової миски і чашок, іноді чашково-мискова система має вигляд великого мішка, наповненого контрастова ною сечею. Нерідко вдасться визначити й причину гідронефрозу.

При вираженому порушенні функції нирки для діагностики використовують відстрочені знімки - через 1,2,З год. і більше після введення рентгеноконтрастної речовини. При значному звуженні мисково-сечовідного сегмента рентгено­контрастна речовина нижче від цього місця не проходить і сечовід не напов­нюється. Для його контрастування застосовують ретроградну уретеропієлографію. Якщо нирка не функціонує, для виявлення змін у ній виконують черезшкірну антеградну пієлоуретерографію. На ангіограмах ниркові судини тонкі, дугоподібно витягнуті. Під час радіонуклідного сканування визначається ізолінія чи сильне зниження всіх сегментів ренограми, при сцинтиграфії - зменшення кількості імпульсів у проекції хворої нирки. Досить переконливі дані надає в таких випадках ультразвукове сканування. При ультразвуковому дослідженні та комп'ютерній томографії визначається розширення порожнинної сисгеми, атрофія паренхіми.

Диференціальна діагностика. Гідронефроз диференціюють з пухлиною, туберкульозом нирки, нефроптозом, солітарною і мискового кістою, полімегакалікозом. Переконливі дані можна одержати при магнітно-резонансному дослідженні.

Лікування хворих на гідронефроз тільки хірургічне. Залежно від причини гідроне­фрозу, наявності вторинних змін в мисково-чашковій системі застосовують різні пла­стичні і відновні операції. Так, для усунення зовнішнього стискання сечоводу засто­совують уретероліз. Переміщення судини чи резекцію мисково-сечовідного сегмента зі створенням нового мисково-сечовідного анастомозу. При високому відходженні сечоводу утворюють бічний анастомоз його з нирковою мискою без ре­зекції мисково-сечовідного сегмента. При атрофії ниркової паренхіми показана не­фректомія. У зв'язку з розробкою ендоскопічного інструментарію останнє дало можливість у ряді випадків виконувати паліативні операції при структурі мисково-сечовідного сегмента під ультразвуковим або рентгено-телевізійним контролем. До них належать - балонна дила­тація стриктури та бужування стриктури. Застосування цих методів дозволило отримати стійкий ефект поки що у 15-18% випадків.