ГІПЕРВІТАМІНОЗ D у дітей

Гіпервітаміноз D - захворювання, яке виникає в разі передозування вітаміну D або у зв'язку з підвищеною чутливістю організму дитини до цього вітаміну. Захворювання обумовлене гіперкальціємією і токсичними змінами в органах і тканинах.

Патогенез. В патогенезі гіпервітамінозу D найбільш значимим є порушення обміну речовин з розви­тком гіперкальціємії, гіперкальціурії, утворенням перекисних сполук, гальмуванням процесу фосфорилування, гіпофосфатемією і гіперфосфатурією, від'ємним азотистим балансом та ацидозом. Наслідком гіперкальціємії є кальциноз судин, нефрокальциноз, відкладення кальцію в міокарді, ендокарді, альвеолах, стінці шлунка та кишок, а іноді - і в рогівці ока та кон'юнк­тиві, оболонках мозку. Найчастіше відмічають кальциноз нирок і серця. Гіперкальціємія є наслідком посиленого всмоктування кальцію в кишечнику та вимиванням кальцію з кісткової тканини, що призводить до формування остеопорозу. Водночас спостерігається посилене відкладання кальцію і фосфору в зони росту кісток, потовщення кортикального шару, поява нових ядер осифікації.

Окрім дії гіперкальціємії, має місце пряма токсична дія вітаміну D на клітинні мембрани, в тому числі лізосомальні і мітохондріальні. В першу чергу пошкоджуються ліпідні оболонки нервових клітин травної системи, печінки та нирок, що визначає клінічну картину гострої D-вітамінної інтоксикації. Внаслідок прямої токсичної дії на клітини ендокринних залоз та гіперкальціємії може настати полігландулярна недостатність, інволюція тимуса і всіх лімфоїдних утворень з подальшим розвитком імунної недостатності.

Клінічні прояви гіпервітамінозу D залежать від форми і ступеня ураження окремих органів і систем. Розрізняють гостру D-вітамінну інтоксикацію і хронічний гіпервітаміноз.

Гостра D-вітамінна інтоксикація розвивається переважно у дітей перших шести місяців життя при передозуванні вітаміну D або при підвищеній чутливості організму до нього. Перебіг захворювання може бути легким, середньої важкості та важким. Для клінічної кар­тини гострої D-вітамінної інтоксикації характерне зниження апетиту, у важких випадках - до анорексії, прояви кишечного токсикозу або нейротоксикозу, повторні блювання, діарея, їло змінюється закрепом, різного ступеня зневоднення, спрага, втрата маси тіла, збільшення пе­чінки, а іноді і селезінки, переважно субфебрильна температура. Шкіра хворої дитини бліда, часто з сіруватим або жовтуватим відтінком, під очима темні тіні. З боку нервової системи спостерігається підвищена збудливість, дратівливість, можливі клоніко-тонічні судоми, а в подальшому у важких випадках - сонливість, апатія, що може переходити у кому. Типовою с поліурія, що у важких випадках змінюється на олігурію з протеїнурією, еритроцитурією та піурією. Спостерігається анемія. Рівень кальцію в крові підвищений (2,99 ммоль/л і вище), характерні гіпокаліємія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія із збільшенням кількості альфа-2-глобулінів, гіпомагніємія, ацидоз.

При хронічному гіпервітамінозі D ознаки інтоксикації виражені менше, блювання бувають нечастими, типовими є зниження апетиту, закрепи, дратівливість, неспокійний сон. Крива збільшення маси тіла стає плоскою. Характерними є зміни з боку серця (тахікардія, збільшення меж серця, ослаблення тонів серця, прояви серцевої недостатності), нирок (ознаки хронічного пієлонефриту), підвищена щільність кісток, дострокове закриття великого тім 'ячка і швів черепа, рентгенологічно - надмірне відкладення кальцію в зонах росту кісток, рання поява ядер окостеніння в зап'ясті. В крові і сечі виявляються зміни, схожі з тими, що бувають при гострій D-вітамінній інтоксикації, однак менш виражені.

Діагноз базується на анамнестичних даних (приймання дитиною вітаміну D, особливо в поєднанні з УФО, передозування вітаміну D), клінічних проявах, включаючи інтоксикацію, зміни з боку серцево-судинної, травної систем та нирок (поліурія, сечовий синдром) і лабо­раторних тестів. Найхарактернішим лабораторним тестом для діагностики гіпервітамінозу D є гіперкальціємія і гіперкальціурія (реакція Сулковича +++ або ++++), гіпофосфатемія і гіперфосфатурія. Для діагностики захворювання мають значення також рентгенологічні дослідження кісток, що вказують на їх підвищену щільність із надлишковим відкладенням кальцію в зонах росту.

Диференціальний діагноз проводиться з гіперкальціємічними станами (гіперпаратиреоз, ідіопатична гіперкальціємія). При цих захворюваннях немає зв'язку з прийманням вітаміну D, відсутня гостра і хронічна інтоксикація. Ці захворювання діагностуються переважно у дітей старших року і супроводжуються розвитком метастатичних вогнищ кальцинозу в органах і тканинах.

Лікування залежить від важкості стану дитини. Воно направлене на дезінтоксикацію, відновлення порушених функцій внутрішніх органів, нормалізацію фосфорно-кальцієвого обміну і виведення кальцію з організму. Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовен­не і пероральне введення рідини з розрахунку 150 мг на 1 кг маси тіла (70 % об'єму вводять внутрішньовенно). Спочатку вводять колоїдні розчини (альбумін, реополіглюкін з розрахунку 20 мл на 1 кг маси тіла), за ними кристалоїдні розчини. При явищах нейротоксикозу, окрім інфузійної терапії, проводиться також дегідратаційна терапія, що включає фуросемід (лазикс). Для усунення ацидозу внутрішньовенно вводять 4 % розчин натрію бікарбонату по 3-5 мл на 1 кг маси тіла під контролем рівноваги кислот і основ.

Лікування обов'язково включає застосування фізіологічних антагоністів вітаміну D, в числі яких преднізолон, вітаміни А і Е,  ЕДТА (дінатрієва сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти, трилон Б). Преднізолон на початку лікування вводять парентерально, при покрашенні стану хворої дитини переходять на внутрішнє застосування курсом 7-10 днів по 1-2 мг на 1 кг маси тіла. Дія преднізолону направлена на стабілізацію лізосомальних мембран, зменшення інтокси­кації, зниження абсорбції кальцію в кишечнику, прискорення виведення кальцію з організму.

Трилон Б призначають по 50 мг на 1 кг маси тіла на добу у 3 прийоми. При високій гіперкальціємії трилон Б вводять внутрішньовенно крапельно у 5% розчині глюкози впродовж 3-5 годин курсом 3-6 днів.

Вітамін А призначають по 5000-10000 МО на добу. Він покращує процеси утворення кісткової тканини і мінералізації кісток, стимулює функцію остеобластів, сприяє зниженню рівня кальцію в крові.

Токоферол (вітамін Е) виявляє антиоксидантну дію, зменшує і попереджує токсичну дію вітаміну D. Його призначають по 5-10 мг 1-2 рази на день всередину або внутрішньом'язово по 10-20 мг на ін'єкцію 1 раз у 2-3 дні.

У комплексній терапії при значній гіперкальціємії застосовують також міокальцик (син­тетичний тиреокальцитонін) по 5-10 ОД на 1 кг маси тіла внутрішньовенно краплинно 1 раз на день курсом 3-4 дні.

З метою нормалізації обмінних процесів призначають вітаміни С, В1, В6 у віковому дозуванні.

Лікування переважно проводиться впродовж 3-4 тижнів. Під час його проведення з дієти виключають продукти, багаті на кальцій: молоко і молочні продукти. Каші готують на овочевому відварі, перевага надається овочевим стравам, фруктовим пюре, фруктовим і овочевим сокам. Для пиття, окрім 5 % розчину глюкози, розчину Рінгера, комбінованих роз­чинів (Регідрон, Ораліт тощо), рекомендують лужні мінеральні води, а також розчин амонію хлориду (сприяє виведенню кальцію з сечею) по 1 ч ложці 3-4 рази на день.

Прогноз щодо повного одужання дитини необхідно робити обережно, зважаючи на те, ще після усунення інтоксикації, спричиненої вітаміном D, у дитини можуть бути такі негативні явища, як відставання у психічному розвитку, хронічний пієлонефрит, нефрокальциноз, кардіосклероз, стеноз аорти і легеневої артерії. Діти, які перенесли гіпервітаміноз D, мають перебувати під диспансерним наглядом протягом 2-3 років. Особливого лабораторно-інстру­ментального контролю під час диспансерного спостереження потребує стан серцево-судинної системи та нирок.