ХРОНІЧНИЙ ГАЙМОРИТ

Хронічне запалення верхньощелепної пазухи в більшості хворих є продовженням гострого процесу. Найчастіше зустрічається гнійна, гнійно-поліпозна та поліпозна форми хронічного гаймориту, рідше — катаральна, серозна (алергічна) та пристінково-гіперпластична, рідко — холестеатомна, казеозна, некротична та озенозна форми.

Скарги хворих визначаються формою гаймориту. У разі ексудатив­ного процесу однією з головних скарг є виділення з носа. У разі гнійно­го гаймориту — це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі ка­тарального — рясні слизові виділення, часто в'язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний (алергічний), ексудат має водя­нистий характер, скупчується в пазусі і відходить порціями за умови нахиляння голови донизу. На боці ураження відзначається утруднення дихання та порушення нюху респіраторного характеру. Біль у ділянці ушкодженої пазухи відсутній або з'являється в період загострення процесу або в разі утруднення відтоку вмісту з па­зухи. У разі загострення можуть спостерігатися підвищення темпера­тури тіла, поява болючої припухлості щоки та набряк повік, розлитого або локального головного болю.

Під час зовнішнього огляду входу в ніс іноді спостерігаються тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійного рясного виділення за умови ексудативних форм. Якщо відбувається підсихання виділень, у передніх відділах носової порожнини можуть утворюватися кірочки, видалення котрих іноді є причиною рецидивуючих носових кровотеч. Секрет, що витікає з пазу­хи, спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних рихлих гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу. Вони поширюються у верхньощелепну пазуху або ж у бік носової частини горла, іноді утворюючи так званий хоанальний поліп. Розрізняють справжні поліпи (без вмісту в них еозинофілів), але найчастіше утво­рюються поліпи на алергічному тлі з еозинофілами, котрі носять назву алергічних гранульом. Тривала емпієма верхньощелепної пазухи, яка веде до метаплазії миготливого епітелію в плоский, може призвести до утворення холестеатоми. Вона може розвиватись і за наявності одонтогенних запаль­них процесів. Варто пам'ятати, що холестеатомно-казеозні маси мо­жуть вкривати пухлину, що розпадається, або можуть бути проявом грибкового ураження пазух.

У разі набухання слизової оболонки та закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні кісти, які містять серозну рідину янтарного кольору. Псевдокісти утворюють­ся в товщі слизової оболонки за умови скупчення набрякової рідини і відрізняються від справжніх лише відсутністю на внутрішньому шарі епітелію. Розмірами кісти звичайно невеликі, але часом мо­жуть бути значними і навіть заповнювати всю пазуху. За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, котрий ло­калізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім'ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи сприяє розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту.

Діагностика проводиться на підставі даних анамнезу, скарг та об'єктивного обстеження. Додатково хворим можуть виконуватися рентгенографія, термографія, комп'ютерна та МР томографія, діаг­ностична пункція верхньощелепної пазухи, а в разі неясної картини захворювання — контрастна рентгенографія верхньощелепної пазу­хи. Патологічні виділення з носової порожнини та пазухи досліджу­ються на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. Необхідно пам'ятати про можливість одонтогенного генезу даного захворю­вання, зокрема за наявності гнійного процесу в коренях 4, 5 та 6-х верхніх зубів, верхівки котрих безпосередньо прилягають до ниж­ньої стінки верхньощелепної пазухи. Важливе діагностичне значен­ня має ендоскопічне дослідження пазухи та ділянки її співустя з но­совою порожниною.

Лікування хронічного гаймориту варто почати з виявлення при­чини захворювання, по можливості, її усунення. У разі одонтоген­них форм запалення варто починати із санації ушкоджених зубів, що само по собі може призвести до припинення запального процесу в пазусі. Головним завданням під час лікування більшості форм хронічного гаймориту є створення достатнього відтоку пато­логічного секрету, тому одним з найважливіших заходів є система­тична анемізація середнього носового ходу (уведення судинозвужу­вальних розчинів крапельно, на турунді або у вигляді аерозолю). Для уведення в пазуху через пункційну голку після промивання ан­тисептиками застосовують антибіотики широкого спектра дії, про­теолітичні ферменти, кортикостероїди тощо. Результати лікування оцінюють за зникненням симптомів захворювання. У разі неефек­тивності проведеного консервативного лікування показана операція на верхньощелепній пазусі.

Лікування поліпозного синуїту починають із видалення поліпів із  носової порожнини, поліпотомію проводять за допомогою спеціальної носової петлі або вікончастих щипців під місцевою аплікаційною анестезією під контролем зору. Хоанальні поліпи ви­даляють за допомогою спеціального тупого гачка, яким відсікають ніжку поліпа і він провалюється в ділянку ротової частини горла. У разі значних поліпозних розрощень у верхньощелепній пазусі не­обхідне радикальне хірургічне втручання. Для профілактики реци­диву поліпозу після операції проводять терапію, що включає ендоназальний електрофорез кальцію хлориду та димедролу, періодичне застосування в'яжучих засобів.

За наявності кіст верхньощелепної пазухи лікувальна тактика зу­мовлюється їх симптоматикою. Невеликі кісти, які виявляються най­частіше випадково під час обстеження, спеціального лікування не по­требують. Але кісти великих розмірів, перебіг яких супроводжується вираженою симптоматикою (головний біль, рефлекторне порушення носового дихання тощо), підлягають видаленню.

Холестеатомний, казеозний та некротичний гайморит потребує хірургічного лікування з повним видаленням патологічно змінених тканин. У такому разі, як і за наявності поліпозу, показане радикальне розкриття верхньощелепної пазухи за методом Калдвелла — Люка. Операцію проводять як під загальним, так і під місцевим зне­болюванням. Від 2-го різця до 2-го моляра проводять розріз слизової оболонки по перехідній складці біля присінка носа. Распатором відша­ровують м'які тканини разом з окістям і оголюють так звану собачу ямку. За допомогою молотка та долота розкривають пазуху, видаляють з неї всі патологічно змінені тканини і накладають штучне співустя з носовою порожниною через нижній носовий хід. Існує і ендоназальне розкриття верхньощелепної пазухи, але воно не дозволяє провести по­вний огляд пазухи і радикально видалити патологічно змінені тканини. За його допомогою накладається лише співустя між носовою порожни­ною та верхньощелепною пазухою. При цьому забезпечується вільний відтік вмісту та аерація пазухи.

Використовуються ендоназальні мікрохірургічні втручання, що дозволяють з мінімальною травматичністю відновити вентиляційну та дренажну функції природних вивідних отворів пазух.