Лікування раку легень

Недрібноклітинний рак.

У випадках карциноми in situ (стадія 0) добрий лікувальний ефект (90-100 %) отримано при застосуванні фотодинамічної лазерної терапії.

Хірургічне лікування є методом вибору в пацієнтів, які мають І-ІІ стадію раку. На жаль, І-ІІ стадія діагностується лише в 15-20 % пацієнтів. Крім того, ще в доопераційний період необхідно чітко визначитися з такими факторами як резектабельність та операбельність. Якщо наявні ці дві умови, то хірургічне лікування раку ІА стадії буває успішним в 65-80 % випадків, ІВ стадії - в 50 %, а ІІА-В стадії - в 30-40 % випадків. Вважається обов'язковим морфологічне дослідження лімфати­чних вузлів найближчих колекторів (N1, N2) із метою оцінки реального поширення процесу й планування ад'ювантних мето­дів терапії.

Основні типи операцій, які виконуються при раку легень І стадії: лобектомія, білобектомія, муфтоподібна резекція голо­вного бронха, бронхопластична лобектомія, пневмонектомія; в окремих випадках крайова резекція або сегментектомія (при цьому рецидиви в три рази частіше). Післяопераційна 30-денна летальність при лобектомії становить ~ 3 %, пневмонектомії -6-8 %, сегментектомії і крайовій резекції - 0,4-1,4 %. У зв'язку з тим, що віддалені результати виживання після лобектомії і пульмонектомії однакові, лобектомія може бути операцією вибору, якщо це технічно можливо.

Сучасна технологія відеоторакоскопічної хірургії (VATS) до­зволяє виконувати крайову резекцію, лобектомію і, навіть, пульмонектомію з мінімальними післяопераційними ускладненнями.

Паліативні методи. У випадку центральної карциноми з обструкцією бронха, для реканалізації просвіту бронха і відно­влення функції ателектазованої частки легені застосовують фотодинамічну лазерну терапію або лазерну (Nd:YAG) бронхоскопічну фотокоагуляцію пухлини з встановленням ендобронхіального стента.

Ознаки нерезектабельності раку легень: віддалені мета­стази (включаючи протилежну легеню); плевральний випіт; си­ндром верхньої порожнистої вени; метастази в надключичні або шийні лімфовузли, чи в контралатеральні медіастинальні (N3); ураження нервів (поворотного, гортанного, діафрагмального); проростання у стінку трахеї.

Рак Пенкоста (T3N0M0, ІІВ стадія): починають лікування з променевої терапії (або чи разом з хіміотерапіэю), потім операція та хіміоте­рапія.

Ад'ювантна терапія

На І-й стадії післяопераційна ад'ювантна променева чи хі­міотерапія не покращує віддалених результатів порівняно з одним лише хірургічним лікуванням.

У пацієнтів із плоскоклітинною карциномою ІІ стадії після­операційна променева терапія зменшує появу рецидивів, однак не покращує загального виживання.

Ад'ювантна післяопераційна хіміотерапія (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Cisplatin) у випадках аденокарциноми і крупноклітинного раку ІІА-В i IIIA стадії віддаляє час появи рецидивів і покращує загальне виживання. У половини пацієнтів рецидиви і метастази виникають у перші два роки після операції.

У зв'язку з цим розробляються методи неоад'ювантної і протоад'ювантної хіміотерапії резектабельного раку на стадії ІВ, ІІА-В і ІІІА. При цьому пацієнти отримують два курси доопераційної хіміотерапії (Mitomycin, Ifosfamide, Cisplatin або Paclitaxel, Carboplatin) і три курси в післяопераційний період (у випадках T3 і N2 комбінують з променевою терапією). Трьохрічні результати такого комбінованого лікування кращі, ніж лише хірургічного.

Лікування недрібноклітинного раку на стадії ІІІА є складним і суперечливим. Якщо пухлина резектабельна, то починають із периопераційної хіміотерапії (Cyclophosphamide, Etoposide, Cisplatin), після цього виконують операцію. Дворічне виживання при такому комбінованому лікуванні досягає 60 %, проти 25 % при застосуванні лише хірургічного методу. У тих випадках, коли операція не планується, призначають хіміопроменеву терапію.

Пацієнтам із пухлинами ІІІВ і ІV стадій застосовують лише променеву, хіміотерапію і підтримуюче лікування. Недрібноклітинна карцинома є однією з найбільш хіміорезистентних пухлин її чутливість до окремих цитостатиків (Mitomycin, Vindesin, Cisplatinum, Ifosfamid, Vinblastin) становить лише 18-27 %, а при комбінації двох-трьох хіміопрепаратів зростає до 40 %.

Променева терапія, яка ще донедавна була домінуючою, посту­пається тепер комбінованому лікуванню. При цьому спочатку при­значають кілька курсів хіміотерапії (від двох до восьми), вибираючи одну з комбінацій хіміопрепаратів (Gemcitabine - Cisplatin, Cisplatin - Vinblastine, Docetaxel - Cisplatin, Docetaxel - Gemcitabine -Vinorelbine, Vinorelbine - Gemcitabine, Paclitaxel - Gemcitabine, Cisplatin -Vindesine, Cisplatin - Irinotecan), потім - променеву те­рапію (сумарна доза 60 Гр-екв). Кращі результати променевої тера­пії отримані при застосуванні методики гіперфракціонування дози. Хоча є рандомізоване дослідження, при якому виявлено, що корот­котермінова (прискорена) паліативна радіотерапія (двома сеансами по 8,5 Гр-екв) мала такий же ефект, як і пролонгований курс.

Сучасні лінійні прискорювачі дозволяють використовувати методику конформальної променевої терапії (3D-CRT) з підве­денням максимальної дози (70 Гр-екв) до пухлини при мінімаль­ному променевому навантаженні на здорові тканини.

У випадку невеликих ендобронхіальних карцином добрі ре­зультати отримано при застосованні поєднаної променевої тера­пії: дистанційної (до 40 Гр-екв) і ендобронхіальної брахітерапії (до 25 Гр). Джерелом випромінювання для брахітерапії служить Ir192, активна частка якого (10 Сі) підводиться до пухлини через назотрахеобронхіальний катетер (6-Fr). Період піврозпаду Ir192 становить 74 дні, тому брахітерапія може тривати до трьох міся­ців.

Комбінована хіміопроменева терапія (на III стадії) покра­щує виживання пацієнтів вдвічі порівняно із використанням лише самої променевої терапії, хоча віддалені результати є досить скро­мними: однорічне виживання для двох груп пацієнтів становить 55 і 40 %, дворічне - 26 і 13 %, трирічне - 23 і 11 % відповід­но.

Хіміопроменеву терапію (окремо чи комбіновано) призна­чають, враховуючи індекс Карновського. Пацієнти переносять лікування нормально і без серйозних побічних ускладнень при ІК 80-100 %. Якщо ІК 30-50 %, то в таких пацієнтів рідко спостерігається ефект від лікування, навпаки, хіміопроменева терапія ще більш погіршує їхній загальний стан. Тому перевагу слід надавати паліативній і підтримуючій терапії. Найбільш про­блематичне лікування у пацієнтів з ІК 60-70 %. У них часто виникають ускладнення: анемія, лейко- і лімфоцитопенія, тром­боцитопенія. Застосування в таких випадках колонієстимулюючих факторів (Neupogen, G-CSF - гранулоцитарний фактор; Neumega, Oprelvekin - тромбоцитарний фактор росту та ін.) сприяє добрій толерантності до хіміотерапії.

Дрібноклітинна карцинома - одна з найагресивніших пухлин людського організму, яка без лікування призводить до смерті через декілька тижнів чи місяців від моменту встанов­лення діагнозу. Традиційно дрібноклітинний рак, крім класифікації за TNM, поділяють на обмежений і поширений. До обмеженого відносять стадії І, II, ША і HIB (T4N0-2M0 без карциноматозного плевриту), тобто ті стадії, на яких уражається лише одна половина грудної клітки. Поширеним вважається процес на стадіях IV і IIIB (N3), коли карцинома виходить за межі однієї половини грудної клітки (віддалені метастази, синдром верхньої порожнистої вени, злоякісний плеврит, лімфангіт).

Карциноми стадії діагностуються лише у 5 % пацієнтів і вони є потенційними кандидатами для хірургічного лікування. Якщо в результаті доопераційного обстеження верифіковано дрібноклітинний рак, то лікування здійснюється за схемою: неоад'ювантна хіміотерапія (4-6 курсів) в комбінації з променевою терапією (40-55 Гр-екв), потім або чи поєднання операції та хіміотерапії. Такий режим дозволяє добитись успіху в 50-75 % хворих.

Якщо ж дрібноклітинний рак був встановлений лише після операції, то відразу ж необхідно призначати хіміотерапію (шість курсів) в поєднанні з променевою терапією. Цитостатики ефек­тивні при умові, що вони вводяться інтенсивними дозами і регу­лярно (через кожні три тижні) до одержання оптимального результату. Повна відповідь на хіміотерапію досягається у по­ловини пацієнтів із карциномами на стадіях I, II, IIIA. Тривалість життя в середньому становить 14-16 місяців, а 5-річне вижи­вання відмічається лише в 10-18 % пацієнтів.

При комбінованій хіміотерапії віддалені результати кращі, ніж при хірургічному лікуванні чи променевій терапії, окремо взятих.

Стандартна хіміотерапія включає комбінації таких препара­тів: Etoposide - Cisplatin; Cisplatin - Gemcitabine; Irinotecan (Campto) - Cisplatin; Etoposide - Ifosfamide - Cisplatin; Cyclophosphamide - Doxorubicin - Vincristine. Ефективність їх становить 65-90 % з повною ремісією у 45-75 % пацієнтів з I-ІІ-ША стадіями та у 20-30 % пацієнтів з IIIB-IV стадіями раку.

Поліхіміотерапія вважається основним методом лікування на IV стадії, хоча результати 5-річного виживання цієї групи хворих дуже незначні - 1-5 %. Особливістю дрібноклітинного раку є те, що після перших курсів хіміотерапії він стає резистентним до цитостатиків і майже всі (90 %) пацієнти помирають від рецидивування та метастазів, незважаючи на те, що спочатку була ремісія. Обнадійливим препаратом другої лінії є Topotecan і його комбінація з Paclitaxel, які в окремих дослідженнях були ефективними в 80-90 % випадках. Перспективними вважаються методи генної терапії і вакцинотерапії, які інтенсивно розробляються.

Профілактичне опромінення мозку (у 10 % випадків спо­стерігається метастазування в мозок) рекомендується пацієн­там з обмеженим дрібноклітинним раком легень, які отримали повну ремісію після хіміо-променевої терапії.