Нефроптоз (причини, клініка, діагностика)

Нефроптоз (опущення нирки) - патологічний стан, при якому нирка зміщується за межі своєї фізіологічної рухливості. Найчастіше вона опускається вертикально вниз.

Етіологія і патогенез. Нирці властива рухливість трьох видів:

1) респі­раторна, яка пов'язана з дихальними рухами грудної клітки і передньої черевної стінки (амплітуда їх від 1,5-3 до 3-5 см);

2) статична, що проявляється при переході людини з горизонтального у вертикальне положення чи навпаки (амплітуда 1-2 см);

3) пальпаторна, що визначається відстанню, на яку можна пересунути (вниз і медіальніше) нирку при пальпації (дорівнює 3-5 см).

Якщо рухливість нирки перевищує згадані параметри, вона вважається патологічною (нефроптоз). У виникненні патологічного опущення нирки відіграють роль численні чинники анатомо-фізіологічного і механічного, уро­дженого і набутого характеру. Провідну роль у виникненні нефроптозу відіграють зміни фіксуючого апарату нирки у поєднанні з дією чинників зовнішнього середовища. Фіксую­чий апарат нирки складається з певних анатомічних утворень: зв'язок, судин, жирової капсули нирки, ниркової фасції. Стан нирки залежить і від анатомічних умов, тобто форми й глибини ниркового ложа, внутрішньоочеревинного тиску.

До патологічних чинників, які сприяють змінам зв'язкового апарату нирки і ство­рюють умови для розвитку нефроптозу, на­лежать: інфекційні захворювання, що зни­жують активність мезенхіми, травми (падіння з висоти, стрибки на ноги), несприятливі умови праці (зокрема, тривале стояння на ногах, вібрація), різке схуднення, часті роди, зни­ження тонусу м'язів передньої черевної стінки. Нефроптоз іноді буває одним із проявів спланхноптозу.

Нефроптоз спостерігається переважно у жінок (1:20) віком 25-40 років. Це пояснюється конституційними особливостями їх організму: таз у жінок ширший, ніж у чоловіків; навколо хребтові западини не настільки заглиблені, особливо з правого боку, більш відкриті донизу і ширші в цьому місці. Внаслі­док вагітності й пологів нерідко знижується тонус передньої черевної стінки.

При патологічних умовах нирка може значно опускатись і розміщуватись у різних відділах живота, надчеревній ділянці, в малому тазі. Правосторонній нефроптоз спостерігається в 5-6 разів частіше, ніж лівосторонній. Це поясню­ється нижчим положенням правої нирки і сильнішим зв'язковим апаратом лівої. Двостороннє опущення нирок відзначається в 15% випадків цієї аномалії.

Нефроптоз може бути руховим і фіксованим. Крім того, нирка може повертатись навколо своєї поздовжньої чи поперечної осі. При повороті навко­ло поздовжньої осі бічний край нирки стає переднім чи навіть внутрішнім, а при середній   заднім чи навпаки.

Якщо ж відбувається поворот навколо поперечної осі, то верхній кінець нирки відхиляється назад, а нижній - зміщується вперед (ретроверсія нирки чи навпаки). Верхній кінець нирки може опуститися вперед, а нижній назад (антеверсія нирки).

Симптоматика і клінічний перебіг. Розрізняють 4 стадії нефроптозу. При І стадії на вдиху пальпується нижній кінець нирки, який при видоху знову відходить у підребер'я; II - пальпується вся нирка у вертикальному положенні нирки, однак у горизонтальному положенні знову повертається на своє звичайне місце; III - нирка опускається в таз і вільно переміщується в усі боки; IV - повертається (ротація) навколо поздовжньої чи поперечної осі.

У міру опущення і ротації нирки її судини витягуються й перекручуються при різкому повороті тулуба. Діаметр ниркової артерії зменшується в 1,5-2 рази, а довжина збільшується в 2-3 рази і більше. Це призводить до значного порушення гемо- і уродинаміки нирки, лімфовідтоку з неї. Звуження й на­тягання артерії спричинює Ішемію нирки, перекрут вени - венозну гіпертензію. Порушення відтоку крові й лімфи сприяє розвиткові пієлонефриту, а при двосторонній патології - недостатності нирок.

У разі опущення нирка звичайно рухлива і при переході тіла в горизон­тальне положення займає своє звичайне (фізіологічне) місце. Це рухомий нефроптоз. Якщо навколо нирки виникає злуковий процес, вона фіксується в патологічному положенні. Це фіксований нефроптоз, який може зумовити, особливо при фіксованому перегині сечоводу, розширення чашечково-мискової системи (пієлоектопія, гідронефроз), а при порушенні відтоку сечі в нирці - утворення каменів.

У I стадії опущення нирки не супроводжується клінічними симптомами. Зі збільшенням зміщення нирки нефроптоз проявляється симптомокомплексом, який зумовлюється як власне опущенням нирки, так і патологічним процесом, що виникає у ній. Хворі звичайно скаржаться на періодичний тупий біль у поперековій ділянці, що посилюється при фізичному навантаженні, швидкій ході, піднятті важких речей. В горизонтальному положенні хворого біль зникає.

В міру зростання зміщення нирки (тобто у II стадії нефроптозу) з'являється біль по всьому животу, який поширюється у ділянку спини. Він є наслідком натягання нервових гілок воріт нирки і її ложа.

Короткочасний приступоподібний біль (ниркова колька) спостерігається у хворих на нефроптоз під час повороту нирки навколо її ніжки. Приступ болю часто супроводжується гематурією, еритроцитурією і протеїнурією.

У III стадії нефроптозу біль стає постійним, що значно знижує праце­здатність хворих. У 13% хворих на нефроптоз спостерігається також помірна гіпертензія, зумовлена порушенням гемодинаміки.

Прогресування захворювання призводить до появи нових симптомів - ниркової кольки, гематурії, лейкоцитурії, піурії, втрата апетиту, головного болю, підвищеної втомлюваності, порушення функцій кишок, періодичного підвищення температури тіла. Ці симптоми свідчать про приєднання усклад­нень - пієлонефриту, гідронефрозу, форнікальної кровотечі, артеріальної гіпертензії. Функціональний стан нирок при І і II стадіях нефроптозу, як правило, не порушений. При ІІІ стадії зниження функції нирок пов'язане з різними захворюваннями, що ускладнюють нефроптоз.

Діагностика грунтується на скаргах хворих, даних анамнезу, пальпації та рентгенологічного дослідження в горизонтальному і вертикальному положенні хворого. Основним методом дослідження є екскреторна урографія. Вона дозволяє встановити ступінь зміщення і функціональну здатність патологічно рухливої нирки. При повороті нирки навколо осі тінь її миски на пієлограмах вузька, чашки вкорочені. Інколи чашки прикриваються тінню миски, і тоді контури її невиразні або зовсім не визначаються. При нефроптозі часто виявляють перегини і скручування сечоводів, над якими визначається розширення їх, а також чашково-мискової системи нирки.