Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі)

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія – набута гемолітична анемія, зумовлена дефектом мембрани еритроцитів і характеризується внутрішньо судинним комплемент-залежним гемолізом і пароксизмальною нічною гемоглобінурією. Захворювання зустрічається з частотою 2 випадки на 1 млн. населення.

Етіологія захворювання – невідома. В основі захворювання є поява патологічного клону еритроцитів, які мають мембранні дефекти, що зумовлює підвищену чутливість останніх до комплементу сироватки крові з наступним внутрішньо судинним гемолізом. Важливим патогенетичним фактором, який має місце при лізисі еритроцитів патологічного клону (популяції) є активація перекисного окиснення ліпідів в еритроцитарній мембрані з накопиченням перекисних сполук. Встановлено, що при хворобі Маркіафави-Мікелі в патологічний процес втягуються не тільки еритроцити, а й гранулоцити і тромбоцити.

Захворювання розвивається переважно в середньому віці (25-40 років), зазвичай поступово, проте інколи гостро з виникненням гемолітичного кризу. В подальшому захворювання набуває характер хронічного з кризами. Загостренню захворювання сприяють перенесені вірусні захворювання, операційні втручання, стреси, менструації, прийом алкоголю, деяких ліків (аспірин, хінідин, препарати заліза)і навіть в деяких випадках певні харчові продукти (м’ясо, риба).

В більшості пацієнтів чорний колір сечі з’являється переважно вночі. Чорне забарвлення зумовлене гемоглобінурією, а причина появи його вночі остаточно не встановлена.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія характеризується хвилеподібним перебігом, періоди помірного гемолізу чергуються з різким його посиленням у вигляді гемолітичних кризів, які проявляються наступними симптомами:

• гострі напади болю в животі (вони зумовлені тромбозом дрібних мезентеріальних судин), частіше біль локалізується навколо пупка, проте може визначатися в правому підребер’ї, правій здухвинній ділянці, іноді в епігастрії;
• біль в попереку;
• посилення іктеричності шкіри і склер;
• підвищення температури тіла;
• виділення сечі чорного кольору;
• падіння артеріального тиску, у важких випадках – розвиток колапсу;
• переміжне збільшення селезінки, печінки;
• розвиток «гемолітичної нирки» - перемінної гострої анурії і азотемії (рідкісне ускладнення гемолітичного кризу).

В деяких пацієнтів перебіг гемолітичного кризу є дуже важким і може закінчуватися летально.

Після стихання проявів кризу починається регенерація крові і наступає стан компенсації, жовтушність і анемія зменшуються, проте не зникають.

В «міжкризовий» період основними клінічними проявами захворювання є:

• загальна слабкість;
• бліді та іктеричні шкірні покриви;
• анемія;
• підвищена схильність до венозних і артеріальних тромбозів, зумовлена виділенням при розпаді ретикулоцитів і еритроцитів речовин, які посилюють згортання крові;
• збільшення печінки (судинні тромбози в системі портальної вени, дистрофічні зміни в печінці);
• збільшення селезінки (тромбоз селезінкової вени або системи портальної вени, розвиток гемосидерозу);
• синдром міокардіодистрофії (задишка, тахікардія, приглушеність серцевих тонів, аритмії, зміни на ЕКГ);
• розвиток трофічних виразок на гомілках, що зумовлено тромбозом периферичних вен; трофічні виразки спостерігаються рідко;
• часто розвиваються інфекційно-запальні процеси в зв’язку з порушенням фагоцитарної функції лейкоцитів.

Лабораторні та інструментальні обстеження  

У загальному аналізі крові спостерігається важка анемія, рівень гемоглобіну може знижуватися до 60 г/л, кількість еритроцитів – до 2 Т/л; під час гемолітичних кризів – ретикулоцитоз; достатньо часто спостерігається виражена лейкопенія (перш за все за рахунок нейтропенії) і відносний лімфоцитоз; часто також зустрічається тромбоцитопенія.

У загальному аналізі сечі – виділення гемосидерину (особливо під час кризу), протеїнурія, гіпоізостенурія, гематурія, зниження клубочкової фільтрації.

У загальному аналізі калу – підвищений вміст стеркобіліну (надає калу темний колір).

Біохімічний аналіз крові – некон’югована гіпербілірубінемія, зниження вмісту гаптоглобіну, зниження вмісту заліза, підвищення вмісту АЛТ в крові; в період кризу – зміни в коагулограмі, які характерні для ДВЗ-синдрому.

Аналіз мієлограми (стернальний пунктат) – на початкових етапах – гіперплазія червоного паростка крові, можлива поява мегалобластів, проте при тривалому анамнезі захворювання - гіпоплазія всіх ростків крові (панцитопенія).

Трепанобіопсія – гіперплазія червоного кров’яного паростка, скупчення гемолізованих еритроцитів в розширених судинах і ділянки крововиливів.  

УЗД печінки і селезінки – гепато- і спленомегалія.

Інколи використовують специфічні дослідження – кислотна проба Хема та сахарозна проба Гартмана (гемоліз еритроцитів).