Помилки і ускладнення під час лікування переломів кісток - 17 Березня 2014

1) необгрунтований вибір тактики (консервативне чи оперативне) лікування;

2) одномоментне зіставлення відламків без повного знеболювання і розслаблення м'язів;

3) застосування одномоментного закритого зіставлення і гіпсової пов'язки при косих, гвинтоподібних переломах;

4) лікування скелетним витяганням переломів шийки стегна;

5) раннє статичне і динамічне навантаження на первинне кісткове зрощення;

6) розширення показань до хірургічного лікування;

7) несвоєчасне проведення функціонального лікування, що призводить до тугорухомості і контракту суглобів;

8) діагностичні помилки (не виявлені своєчасно вколочені переломи, інтерпозиція м'яких тканин між відламками, поєднання перелому з вивихом, ротаційні зміщення);

9) переоцінка компенсаторних можливостей кутових та ротаційних зміщень при переломах у дитячому віці;

10) проведення іммобілізації травмованого сегмента кінцівки без захоплення вище і нижче розташованих суглобів;

11) неповне і нестабільне зіставлення відламків.

Технічні помилки:

1) не досить щільно або надто щільно накладена гіпсова пов'язка. У першому разі виникає нестабільність відламків, у другому — порушення крово-і лімфообігу із загрозою виникнення ішемічних контрактур;

2) накладання гіпсових пов'язок без захисту ватно-марлевими прокладками кісткових виступів на кінцівці, що призводить до виникнення пролежнів;

3) несвоєчасне "підтягування" гіпсової пов'язки після спаду реактивного набряку, що призводить до вторинного зміщення відламків;

4) часта зміна гіпсових пов'язок, що спричинює порушення перебігу репаративної регенерації і призводить до збільшення строків зрощення або розвитку несправжнього суглоба;

5) зняття гіпсових пов'язок, без урахування строків зрощення взагалі та індивідуальних особливостей організму потерпілого;

6) неправильний вибір місця проведення шпиці Кіршнера у разі скелетного витягання;

7) поверхневе проведення шпиці через кістку, що призводить до прорізування її;

8) проведення шпиці через капсулу суглоба, що супроводжується нестерпним болем, реактивним синовітом, достроковим зняттям скелетного витягання;

9) неадекватний підбір тягаря і відсутність контролю за динамікою витягання;

10) завчасне зняття скелетного витягання;

11) неправильний оперативний доступ до зони перелому;

12) надмірне скелетування відламків;

13) вибір фіксаторів, які не забезпечують стабільності відламків, що виключає можливість раннього застосування функціонального навантаження;

14) застосування для остеосинтезу відламків кісткового шва.

Ускладнення під час лікування переломів: 1) пролежні; 2) нагноєння в ділянці виходу і входу шпиць, стрижнів, операційної рани; 3) емболія, тромбоз; 4) гіпостатична пневмонія; 5) декомпенсація функції серцево-судинної системи; 6) сповільнене зрощення; 7) розвиток несправжнього суглоба (псевдоартроз); 8) переломи фіксаторів; 9) ішемічні контрактури; 10) остеомієліт; 11) тугорухомість суглобів.

Переважна кількість ускладнень зумовлюється порушенням елементарних вимог щодо догляду за хворими, правил асептики, не досить повним обстеженням хворого, несвоєчасною реакцією на появу відхилень у організмі хворого і перебігу процесу зрощення перелому тощо. Ще в часи Гіппократа знали, що до зникнення "запалення" в ділянці перелому (тобто реактивного набряку) щільно стягувати лещата (губки) не можна, бо це призводить до змертвіння тканин кінцівки. Це правило лишається актуальним і при лікуванні переломів циркулярними гіпсовими пов'язками. Як зазначалось, гіпсова пов'язка не утримує відламки, а лише забезпечує іммобілізацію кінцівки. Тому якомога щільніше накладання гіпсової пов'язки не запобігає вторинному зміщенню відламків, а лише призводить до таких ускладнень, як пролежні, ішемія. Щільне накладання гіпсової пов'язки у разі свіжих переломів, коли реактивний набряк наростає, є причиною такого тяжкого ускладнення, як ішемічна контрактура Фолькмана. Вона часто ускладнює переломи кісток передпліччя у верхній (рідше середній) третині, через- та надвиросткові переломи плечової кістки. У першому разі за значного крововиливу при переломах кісток передпліччя і не пошкодженій міцній глибокій фасції передпліччя створюється значний гідравлічний тиск на навколишні тканини і судини, нерви, що призводить до їх переродження. У другому разі відламки стискують артерію в ділянці ліктьової ямки, що призводить до ішемії, переродження тканин, нервів і до виникнення контрактури Фолькмана. Клінічна симптоматика наростання ішемії досить типова: гострий, пекучий біль, набряк кисті, пальців. Ціаноз дистального кінця кінцівки поступово зменшується, з'являються парестезія у пальцях, затерплість, знижується чутливість пальців і обмежуються їх рухи. Швидкість розвитку цих симптомів прямо залежить від швидкості розвитку ішемії і набряку. Якщо у цей час потерпілому не подано кваліфіковану допомогу, то виникає необоротна стадія контрактури. Біль поступово затихає, шкіра стає блідою, з'являються підепідермальні пухирці, чутливість притупляється і згодом зникає, стає неможливим рухати пальцями, які набувають напівзігнутого положення.

Таким чином, під нас проведення іммобілізації кінцівок циркуляторними гіпсовими пов'язками або глибокими шинами потрібні постійний нагляд і своєчасне розслаблення їх за появи симптомів ішемії або локального стиснення. Якщо ішемія наростає внаслідок підфасціальних значних крововиливів, треба розітнути глибоку фасцію передпліччя, запобігши цим наростанню тиску, тобто ішемії. У разі появи симптомів ішемії при надвиросткових переломах плечової кістки слід усунути стиснення м'яких тканин гіпсовою пов'язкою, зменшити кут згинання передпліччя і тим самим створити оптимальні умови для судин ділянки ліктьової ямки. Контрактура Фолькмана зумовлює тяжку інвалідизацію внаслідок тяжкої дегенерації і асептичного некрозу м'язів передпліччя. Від ступеня та зони ураження м'язів, нервів залежить ефективність реконструктивно-відновних оперативних втручань. Повного відновлення функції досягти неможливо. Тому так важливо запобігати цьому тяжкому ускладненню. Частим ускладненням у разі порушення принципів лікування переломів кісток є формування несправжнього суглоба (псевдоартроз). Несправжні суглоби виникають передусім унаслідок порушення принципів лікування переломів, появи ускладнень. Першою причиною є неправильне зіставлення відламків без забезпечення стабільності на весь період зрощення. Друга причина — інфікування, яке не тільки зумовлює формування несправжнього суглоба, але й призводить до такого тяжкого ускладнення, як остеомієліт. Третьою причиною є нестабільність остеосинтезу, четвертою — раннє (на стадії ангіогенного кісткового мозолю) статичне і динамічне навантаження на травмовану кінцівку. Клінічні симптоми сповільненого зрощення і несправжнього суглоба однакові. Це біль під час руху і за статичного навантаження, патологічна рухомість у ділянці перелому. Але при цьому треба брати до уваги дані анамнезу. Несправжній суглоб формується протягом 6—12 міс, а про сповільнене зрощення можна говорити через 1,5—3 місяці після перелому. Основним диференціальним критерієм лишаються рентгенографічні прояви. У разі сповільненого зрощення кістковомозковий канал у відламках завжди відкритий, у той час як за несправжнього суглоба він завжди закритий кістковими пластинками. За характером розрізняють гіпертрофічні з потовщеними кінцями відламків і атрофічні несправжні суглоби. Кінці відламків остеопоротичні, потовщені на зразок бурульки. Характер несправжнього суглоба визначає тактику і метод лікування.

Гіпертрофічні кінці відламків при несправжньому суглобі (на відміну від атрофічних) у разі нестабільного остеосинтезу і розкриття кістковомозкових каналів добре зростаються і не треба проводити їх резекцію. Кінці атрофічних несправжніх суглобів не мають кістково-мозкових каналів, і їх потрібно резекувати та розкрити останні. Після цього — досягти стабільного остеосинтезу і зробити кісткову пластику. Якщо для лікування атрофічних несправжніх суглобів використовують апарати, то при гіпертрофічних несправжніх суглобах, особливо при укороченні сегмента кінцівки, застосовують дистракційні методи. При атрофічних несправжніх суглобах дистракційні методи не показані, а методом вибору є компресійний. Лікування несправжніх суглобів, як і переломів кісток, повинне проводитись комплексно, з урахуванням загального стану хворого, віку, професії, умов життя.