Метаболічний синдром Х 

Визначення

За пропозицією Arnesen H. (1992) під метаболічним синдромом Х, або метаболічним кардіоваскулярним синдромом (МКВС), розуміють поєднання принаймні двох з п'яти наступних змін:

1) резистентність до інсуліну (ІР) зі зниженою толерантністю до вуглеводів і гіперінсулінемією;

2) дисліпопротеїнемія (ДЛП) з гіпертригліцеридемією (ГТГ) і зниженим рівнем холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ);

3) схильність до тромбоутворення у зв'язку із збільшеною активністю VII фактора згортання крові (проконвертина) і підвищенням в плазмі крові рівня інгібітору активатора плазміногену (ІАП-1);

4) АГ при підвищеній активності симпатичної нервової системи;

5) загальне ожиріння з підвищеною секрецією вільних жирних кислот в портальну вену.

В індустріальних країнах поширеність МКВС серед населення старше 30 років становить 10-20%. Він частіше зустрічається у чоловіків. У жінок частота зростає в менопаузального періоду. МКВС може бути генетично детермінований, його розвитку сприяють надлишкове по калорійності харчування, гіподинамія, деякі захворювання або прийом препаратів-антагоністів інсуліну. Генетична природа підтверджується результатами клінічних досліджень однояйцевих близнюків і переважанням МКВС в певних етнічних групах, наприклад у жителів Індії. Майбутні дослідження визначать, чи є МКВС наслідком загального генного дефекту з різними фенотиповими проявами або це комбінація дефектів декількох генів. У осіб з перевищенням ідеальної маси тіла на 40% опосередкована інсуліном утилізація глюкози знижується на 30-40%.

Патогенез і клініка

За даними Фремінгемського дослідження, загальне ожиріння - незалежний фактор ризику серцево-судинних захворювань з високою смертністю. Виділяють два його типи: андроїдний і гіноідний, що розрізняються за характером розподілу жиру. Андроїдний проявляється нерівномірним розподілом жиру з надмірним відкладанням у верхній половині тулуба, на животі і збільшенням кількості вісцерального жиру. На кінцівках і сідницях жиру мало, аж до відсутності. Його частіше називають абдомінальним або тулубовим, а також центральним, верхнім, "яблучним", вісцеральним, вісцеро-абдомінальним. Андроїдне ожиріння проявляється гіпертрофією жирових клітин (гіпертрофічне ожиріння) і зазвичай розвивається у дорослих. Гіноїдний тип характеризується відносно рівномірним розподілом жиру з перевагою в області сідниць і стегон. Його називають периферичним, сіднично-стегновим, нижнім, грушоподібним. Розвивається зазвичай в дитинстві і характеризується гіперплазією жирових клітин (гіперпластичні ожиріння).

J. Vague першим встановив, що андроїдний тип ожиріння - головний фактор ризику розвитку АГ, атеросклерозу та цукрового діабету 2-го типу. При загальному ожирінні і збільшенні маси вісцерального жиру в кровотік через систему ворітної вени надходить надмірна кількість вільних жирних кислот (ВЖК), яке в 20-30 разів може перевищувати їх концентрацію при відсутності вісцерального ожиріння. В результаті печінка піддається потужному і постійному впливу ВЖК, наслідком чого є ряд метаболічних порушень. Надлишкова продукція печінкою ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), збагачених тригліцеридами (ТГ), обумовлює гіпертригліцеридемію. Надмірне окислення ВЖК в печінці індукує підвищену продукцію глюкози, стимулюючи глюконеогенез і приводячи до гіперглікемії. В результаті в скелетних м'язах розвивається ІР, обумовлена ​​пригніченням утилізації (окислення) глюкози і гіперглікемію. Висока концентрація ВЖК в крові ворітної вени одночасно викликає дисліпопротеїнемія, гіперглікемію і гіперінсулінемію. Гіпотеза пояснює факт, відповідно до якого зниження маси тіла при загальному ожирінні за допомогою строгої дієти і фізичних вправ покращує дію інсуліну.

Характерним порушенням обміну ліпідів при ІР та компенсаторної гіперінсулінемії є збільшення синтезу печінкою ЛПДНЩ. Швидкість синтезу регулюється концентрацією інсуліну в плазмі крові і наявністю субстрату – ВЖК і глюкози. При МКВС підвищення секреції інсуліну підшлунковою залозою обумовлює зростання синтезу ЛПДНЩ печінкою. Елімінація ЛПДНЩ регулюється ферментом ліпопротеїнліпазою (ЛПЛ), активність якої також контролюється вмістом інсуліну в крові. При загальному ожирінні, цукровому діабеті 2-го типу і, ймовірно, взагалі при синдромі ІР цей фермент виявляється резистентним до дії інсуліну. Як результат, видалення ЛПДНЩ з кровотоку сповільнюється.

Дефект функції ліпопротеїнліпази (ЛПЛ) супроводжується також зниженням вмісту ЛПВЩ.

Менш часто визначається зв'язок гіперінсулінемії з підвищенням рівня загального холестерину і ХС ЛПНЩ.

АГ при ІР відрізняється механізмом формування "гіпертонічного серця". Особливостями його є розвиток надлишкової гіпертрофії лівого шлуночка, неадекватною рівню АТ. Найважливішим клінічним проявом "гіпертонічного серця" при цьому служить розвиток на пізніх стадіях пароксизмальної миготливої ​​аритмії.

Особливістю АГ при метаболічному синдромі Х є відносно помірна гіпертензія з відсутністю адекватного зниження АТ у нічні години (non-dipper), з добовим індексом менше 10% або навіть парадоксальною динамікою, коли воно в нічний час перевищує денний рівень і циркадний індекс має від'ємне значення (night-peakers).

На сьогодні встановлено позитивна зв'язок між "нічною" АГ, частотою і виразністю мікроальбумінурії (найбільш раннього маркера ураження нирок). Саме це поєднання є незалежним чинником ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка, інсульту, інфаркту. Відносний ризик смерті від серцево-судинних захворювань, коли нічне зниження АТ відсутній, становить 6,26 проти ризику 3,70 при типовому профілі АТ.

Лікування метаболічного синдрому Х

Лікування в першу чергу повинно бути спрямоване на вирішення проблеми надлишкової ваги. Для цієї мети поряд зі збільшенням рухової активності використовується дієтична корекція і медикаментозна терапія. Зниження маси тіла може здійснюватися за рахунок зменшення калорійності харчування та раціоналізації складу споживаної їжі. У добовому раціоні вуглеводи повинні становити 50-60% і бути представлені в основному клітковиною (40 -50 г в день) і складними вуглеводами, що містяться в зернових продуктах, овочах і фруктах. Кількість легкозасвоюваних вуглеводів повинно бути менше 30 г в день, споживання жиру має становити менше 30% від загальної калорійності їжі. При цьому бажано замінити тваринні насичені жири ненасиченими рослинними і рибними жирами. Прийом насичених тваринних жирів слід обмежити до рівня менше 10% від загальної калорійності їжі. Добове споживання холестерину має становити менше 300 мг на день, кількість білків - 12-20% від загальної калорійності і значну частину останніх повинні становити білки рослинного походження (бобові), а також пісних сортів м'яса, птиці і всіх сортів риби.

Якщо дієтичні заходи не дають бажаного ефекту, слід рекомендувати застосування орлістату. Механізм його дії полягає в інгібуванні шлунково-кишкової ліпази - ключового ферменту, що розщеплює жири їжі на моногліцериди, ВЖК і гліцерин, які потім всмоктуються в кров. Придушення орлістатом активності шлунково-кишкової ліпази зменшує всмоктування жирів, що створює дефіцит енергії і сприяє зниженню маси тіла. Крім того, орлістат, зменшуючи кількість ВЖК і моногліцеринів в просвіті кишки, зменшує розчинність і подальше всмоктування ХС, сприяючи тим самим зниженню його рівня в крові. Втрата маси тіла на тлі терапії орлістатом супроводжується зменшенням вмісту інсуліну в крові, що сприятливо відбивається на рівні АТ, величині окружності талії. Корекція порушення чутливості до глюкози є надзвичайно важливим напрямком патогенетичної терапії. При цьому безсумнівним перевагою володіє бігуанід і метформін. У разі недостатньої ефективності метформіну та розвитку вторинної недостатності підшлункової залози доцільне призначення третього покоління препаратів сульфонілсечовини. При лікуванні АГ у хворих на ЦД необхідно прагнути до повної нормалізації АТ, тобто його зниження менш 130/85 мм рт. ст., в той час як у хворих без діабету прийнятним може бути цільове АТ нижче 140/90 мм рт.ст.

Слід зазначити, що, відповідно до сучасних принципів лікування АГ, основними вимогами, що висуваються до антигіпертензивних препаратів, є зниження АТ без погіршення основних гемодинамічних показників і перфузії життєво важливих органів, розвитку метаболічних порушень (дисліпопротеїнемія, зниження толерантності до глюкози, порушення електролітного обміну). Відсутність негативного впливу на ліпідний і вуглеводний обмін особливо актуально при виборі препаратів для лікування хворих з метаболічним синдромом. Не всі антигіпертензивні препарати першої лінії надають сприятливий вплив на метаболічні порушення: дисліпопротеїнемію та інсулінорезистентність. Серед діуретиків не володіє негативним метаболічним впливом відносно новий препарат індапамід, який може застосовуватися в лікуванні хворих МКВС. Незважаючи на те, що бета-адреноблокатори в своїй більшості чинять негативний вплив на вуглеводний і ліпідний метаболізм, результати багатоцентрових досліджень свідчать, що їх застосування сприятливо впливає на прогноз. Слід пам'ятати - чим більш селективніший бета-адреноблокатор, тим його здатність порушувати обмін вуглеводів і ліпідів нижча. Такі високоселективні препарати, як бетаксолол і небіволол не мають негативного метаболічного впливу.

Представляє інтерес і препарат, який об'єднує бета-і альфа адреноблокуючі ефекти - целіпролол. Використовуючи антагоністи кальцію в лікуванні артеріальної гіпертензії у осіб з МКВС, перевагу слід віддавати третьому поколінню дигідропіридинових похідних або ретардним формам дилтіазему.

Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, периндоприл, фозиноприл) і антагоністи ангіотензину II (ірбесартан, лосартан) займають особливе місце в лікуванні МКВС, так як вони не тільки сприяють нормалізації середнього АТ і його добового профілю, а й надають сприятливий метаболічний і ренопротекторний ефект. Альфа-адреноблокатори (доксазозин), завдяки здатності підвищувати чутливість тканини до інсуліну, знижувати рівень глюкози, тригліцеридів і підвищувати ХС ЛПВЩ, з метаболічною точки зору повинні розглядатися як першорядні при МКВС. Проте їх призначення більш ефективно в комбінації з іншими препаратами першого ряду. Корекція дисліпопротеїнемії може проводитися як статинами (інгібіторами ГМГ КоА-редуктази), так і фібратами (за умови ізольованої гіпертригліцеридемії та гіпо альфа-холестеринемії).

Ефективність лікування метаболічного синдрому Х, як будь-якого хронічного захворювання, залежить від його давності. Найбільшого ефекту слід очікувати на самому початку захворювання, коли надмірна вага розглядається не як естетична проблема, а як сигнал до дії.